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贵州省乡村旅游经营户（农家乐） 质量等级评定申报书 经营户名称： 申请等级： 申请单位： 推荐机构： 贵州省乡村旅游质量等级评定委员会 制 一、乡村旅游经营户（农家乐）质量等级推荐意见 （一）推荐意见 乡村旅游质量等级评定机构： 根据《贵州省乡村旅游经营户（农家乐）服务质量等级划分与评定》（DB52/T 1175-2017），经 市（州）或县（市、区）乡村旅游质量等级评定机构审核，同意 申报 级乡村旅游经营户（农家乐），特申请予以评定。 推荐机构： （盖章） 年 月 日 （二）申报经营户（农家乐）达标情况（由推荐单位填写） 是否达到DB52/T 1175-2017 自查得分 初查得分 复核得分 负责人 签字 二、乡村旅游经营户（农家乐）质量等级评定总分表 申请单位 申请等级 评定分值 经营场所分值 餐饮（住宿）设施分值 餐饮（住宿）服务分值 服务人员分值 安全管理分值 卫生环保分值 游客满意度 评价情况 评定检查 组长签名 评定检查员 签 名 注：该表由评定单位填写。 三、乡村旅游经营户（农家乐）质量等级申请报告 （一）乡村旅游经营户（农家乐）简况（由申报单位填写） 名 称 主管部门 通讯地址 邮 编 电 话 传 真 网 址 负 责 人 电 话 1、基本数据 日接待最大容量 工作 人员 总 人 数 人 服务人员 人 环卫人员 人 管理人员 人 保安人员 人 其他人员 人 上年 经营 情况 接待游客人数 人次 营业收入 万元 其中：入境游客数 人次 利润总额 万元 平均房价 元/标准间 上缴税费 万元 投入 情况 累计投入 万元 年均投入 万元 开业 时间 自 年 月开始开业接待游客 申报乡村旅游经营户（农家乐）基本情况（概况、创建工作的主要措施及取得的主要成效等，不够可加页） （二）经营户（农家乐）申请（由申报单位填写） 根据《贵州省乡村旅游经营户（农家乐）服务质量等级划分与评定》（DB52/T 1175-2017），本经营户（农家乐）申请 级乡村旅游经营户（农家乐）。 本经营户（农家乐）明确并将遵守下列准则： （1）全面填写申请报告的各项数据，对其真实性负责。 （2）同意按照乡村旅游质量等级评定机构的决定，确定或改变本经营户（农家乐）的等级。如有异议，服从省、市（州）乡村旅游质量等级评定机构的最终裁决。 经营户（农家乐）负责人签字： 年 月 日 （三）乡村旅游评定机构审核意见 县（市、区）乡村旅游质量等级评定机构意见 （签章） 年 月 日 市（州）乡村旅游质量等级评定机构意见 （签章） 年 月 日 省级乡村旅游质量等级评定机构意见 （签章） 年 月 日 附录A 乡村旅游餐饮经营户服务质量评分细则 考核内容 考核标准 标准分 评分 小项 次项 分档 自评 查评 复评 经营场所（85分） 1.1建筑与环境 （35分） 1.1.1 建筑外观风格与装饰特色 15 　 　 --　 --　 建筑外观风格保持良好，装饰特色与当地环境相一致，挖掘了当地历史 15 建筑外观风格保持良好，装饰特色与当地环境相一致 10 建筑外观风格保持良好 5 1.1.2 提供服务的建筑物独立