重症感染降阶梯抗菌治疗策略的修正刍议.pdfVIP

生坐凼型盘查!Q!!生!Q旦箜丝鲞筮!!塑垦!也』!!!!望丛型：Q!!!!竺!!!!：!!!：丝：№：!! ．专论． 重症感染降阶梯抗茵治疗策略的修正刍议 何礼贤 一、降阶梯抗感染治疗策略的提出与争议 的城市Tarragona邀请部分专家参加的国际会议上 抗感染治疗的传统理念是保留最有效药物以备 就有降阶梯治疗的提法，同年秋天在Tarragona欧洲 后用，实践中药物选择便是从“低”到“高”、从单药 临床微生物与感染年会上制订的VAP共识(即 到联合。这正契合了减少用药以避免耐药选择性压 力的抗生素使用原则。然而自20世纪90年代起耐治疗便是其中之一_10I。2002年美国著名感染病学 药问题凸显，一些危重症临床学家发现，住ICU重 症肺炎、血流感染等患者初始抗菌治疗不足 治疗降阶梯策略在住ICU重症肺炎患者的重要性。 (inadequate)组病死率24．7％～91．0％，显著高于 治疗恰当(appropriate)组的15．6％～33．0％¨引。研究，VAP患者降阶梯治疗降低病死率，经支气管 初始治疗不足亦包括治疗时间延误，在一组呼吸机 吸引物或支气管镜采样定量培养结果修正抗生素治 相关肺炎(VAP)的研究发现，治疗延误(确立诊断疗可提高降阶梯治疗的比率，降阶梯治疗显著降低 后≥24h)占30．8％，是最重要的死亡独立危险因 素L6]；VAP患者的基础疾病和肺部感染所致生理功 能损害的严重程度等独立危险因素是无法纠正的， 唯有抗菌治疗是应当，而且可以改进的。在肺炎等 策略的认可及其词义表达更直接和形象，Tarragona 待病原学检测结果后修正和给予足够抗生素治疗， 策略一词也就很少再用。降阶梯治疗的形成和提出 o。 与早期足够经验性治疗比较，并不能改善结局旧’4 有很多人参与，是集体智慧的结晶，而上述3位学者 Kollef等¨o在一项危重症的前瞻性队列研究表明，无疑是最重要的倡导者和推动者。 25．8％(169／655)感染病例初始抗菌治疗不足(所降阶梯治疗一提出便有责疑之声，焦点是担心 用药物对培养所获细菌不敏感)，治疗足够组与不 强调初始抗菌治疗足够广谱会造成抗生素过度使 足组比较，全因病死率为23．5％比52．1％，感染归 因病死率为17．7％比42．O％，初始抗菌治疗不足是 致耐药的因素有多种，及时、高效的经验性治疗，快 死亡的重要独立危险因素。据此，一个合理的推论 速杀菌，至少理论上可以使耐药的发生降至最低。 就是：在重症感染应及早给予足够的广谱抗生素治 疗，以改善预后，预防器官功能衰竭，缩短住院时间； 耐药(PDR)菌的出现与增长更增添了这种担忧¨3I。 一旦获得有意义的病原学检测结果即改为针对性、 还有人认为迄今关于降阶梯治疗安全性和减少抗生 相对窄谱的药物，减少耐药，提高成本-效益比。美 素相关不良作用的获益只是源于一些观察性研究和 国学者Kollef∞o于2001年以“医院获得性肺炎与降 小系列对照研究，缺少大规模RCT研究的支持¨4I。 阶梯治疗”为题发表文章，正式使用降阶梯 二、降阶梯抗菌治疗策略的应用现状与评价 (de—escalation)治疗一词，表述了重症感染的抗菌治 疗新理念，为改善重症感染患者预后和避免广谱抗 会(IDSA)医院获得性肺炎指南、国际危重症专家共 生素过度使用防止耐药之间找到了平衡点。事实 识委员会拯救脓毒症运动指南2008年版和2012年 上，西班牙学者Rello等一1于2000年5月在其所在 5。16 版均接受并直接使用了“降阶梯”一词。1 J。2006