级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单.docVIP

省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批申请表 省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批 申请表 申请人（签名） 王×× 填报单位（盖章） （填写单位名称，与公章一致） 负 责 人（签名） 李 ×× 填报时间： 20××年××月××日 厦门市文化广电新闻出版局制 文物保护单位名称(业主盖章) （填写核定文物保护单位名称，如：黄家花园） 时代 （填写朝代，如明代） 保护级别 按核定级别填写（如省级、市级） 管理使用单位 （填写管理单位全称/个人姓名） 地址 （填写民政部门核定门牌号，如：厦门市××区××路××号） 工程项目名 称 （如：市级文物保护单位××花园修缮工程） 文物保护单位现状 （填写目前文物保护单位需要修缮项目现状。示例：该建筑建于1920年，因长期无人居住，围墙内庭院杂草丛生，门楼一边柱头后期封堵，门楼上围栏破损。围墙已被封堵。屋面严重破损，二层倒塌，仅剩二层窗底以下结构。二层楼板严重炭化、酥裂，钢筋保护层基本剥落。墙体内外粉刷层大面积剥落，外墙面杂草丛生，南侧阳台部分地基严重下沉，砖柱顶开裂，墙体与阳台连接部位多处出现通长裂缝。） 历次 修缮 情况 （逐个填写，××××年××月，修缮项目情况） 经费（万元） 资金到位情况 经费来源 （到位资金总金额） 国家 地方 自筹 （分项金额） （分项金额） （分项金额） 业主单位（个人）基本情况 业主单位 名称(盖章) （业主单位全称） 统一社会信用代码 （18位代码）? 负责人 李 ×× 联系电话 （手机） 单位地址 （单位办公地址） 邮编 361××× 业主（个人） (签名) 林×× 联系电话 （手机） 业主（个人） 身份证号号 （18位身份证号） 住 址 （家庭住址） 邮编 361××× 设计单位基本情况 单位名称 （单位全称，如：××有限公司） 资质等级 （填写文物保护工程勘察设计单位资质等级。如乙级） 项目负责人 （姓名/联系电话） 吴××/（手机号） 单位名称 （多家公司逐一按上面格式填写，填不下请加另附项，单家公司此项为空） 资质等级 项目负责人 （姓名/联系电话） 施工单位基本情况 单位名称 （单位全称，如：××有限公司） 资质等级 （填写文物保护工程施工单位资质等级。如：二级） 项目负责人 （姓名/联系电话） 戴××/（手机号） 单位名称 （多家公司逐一按上面格式填写，填不下请另加附项，单家公司此项为空） 资质等级 项目负责人 （姓名/联系电话） 本次维修项目 分项工程名称 修缮内容及范围 建筑本体维修 （可选项，按维修需要填写，无维修需求为空） 花园整治 （可选项，按维修需要填写，无维修需求为空） 门楼维修 （可选项，按维修需要填写，无维修需求为空） 安防工程 （可选项，按维修需要填写，无维修需求为空） 业主单位 （个人） 真实性承诺 本业主（个人）保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，未隐瞒不符国家法律法规事实，若提供虚假材料，一切法律法规责任由本业主（个人）承担。 （业主单位盖章、个人签名）王×× ××年×× 月××日 审查意见 审核人： 年 月 日 审批意见 同意审核意见， 许可。 审批人： 年 月 日 备注