変更届出书.DOC

様式第１１号（第２５条関係） （表） 火を使用する設備等の設置（変更）届出書 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　様 届出者　住　所 電　話　　　（　　　） 氏　名　　　　　　　　　　　? 　火を使用する設備等を設置（変更）したいので、火災予防条例第４４条の規定により届出します。 防　火対象物 所在地 電話　　（　　）　　　 名称 主要用途 設　置場所 用途 床面積 ㎡ 構造 階層 消防用設備等又は特殊消防用設備等 届　　出　　設　　備 設備の種類 着工(予定)年月日 完成(予定)年月日 設備の概要 位置 構造 使用する 燃料?熱源? 加工液 種　　　　　　類 使用量（入力量） 安全装置 取扱責任者 職?氏名 工事施工者 住所 電話　　（　　）　　　 氏名 ※　　　受　　　付　　　欄 ※　　　経　　　過　　　欄 　※　裏面をよく読んで記入してください。 （裏） 　　備考 　　　１　※印の欄は、記入しないこと。 　　　２　届出書は、２通（１通「正」、他を「副」とする。）提出すること。 　　　３　当該設備の設計図書を添付すること。 　　記入方法 　　　１　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。 　　　２　「所在地」は、届出者の住所と同一であれば、同上と記入すること。 　　　３　「用途」は、ボイラー室、炊事場等と具体的に記入すること。 　　　４　「階層」は、屋外に設置する設備にあっては、屋外と記入すること。 　　　５　「設備の種類」は、熱風炉、厨房設備、ボイラー等と記入すること。 　　　６　「構造」は、放電加工機については、危険物保安技術協会による形式試験確認済証に記載されている確認番号及び確認年月日を記載すること。 　　　７　「使用量（入力量）」は、火花を生じる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、１時間当たりの入力を記入すること。この場合の入力量は、次の換算表において換算すること。 設　　　　備 換　　　　算　　　　式　　　　等 電気を熱源とする設備 １ＫＷ＝3.6ＭＪ／ｈ 液体燃料を熱源とする設備 入力量(MJ/ｈ)＝燃料の低発熱量(MJ/?)×燃料消費量(?/ｈ) 燃料名 低発熱量（ＭＪ／?） 灯油 34.5 軽油 35.2 重油 Ａ重油 37.3 Ｂ重油 38.1 Ｃ重油 38.2 気体燃料を熱源とする設備 入力量(MJ/ｈ)＝燃料の低発熱量(MJ/ｍ3)×燃料消費量(ｍ3/ｈ) 燃　　料　　名 低発熱量（ＭＪ／ｍ3） 都市ガス（６Ａ） 29.3 プロパンガス 100.4 　　　８　「安全装置」とは、自動若しくは手動式のダンパー（防火ダンパーを含む。）による閉鎖装置、ダンパーの作動と合わせて熱風を他へ放出する装置又は一定の温度で溶融する金属を用いてコックを閉鎖する装置をいう。 　　　９　「取扱責任者」には、取扱いにつき主管課等がある場合はその代表者の職?氏名を、その他の場合は直接の取扱者の職?氏名を記入すること。 　　　10　「工事施工者」には、直接の工事人又は現場監督者を記入し、事務所等がある場合は、その所在地を記入すること。 この届出について、不明な点がありましたら、　　　　　　係　　　（　　）　　　　へお問い合わせください。