2015年ESC-感染性心内膜炎指南.ppt

强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。 首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。 强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合 仍强调只对高危人群进行抗生素预防。 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。 1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴 头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg? 静滴 头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kg?i.v 过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物 2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗 3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止 4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物 5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30% 无菌原则 1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型 复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病 非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心 2. 治疗中心的要求 可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像 可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者 治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备 3.? 心内膜炎团队的任务 应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划 根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式 参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育 定期进行门诊随访 1. 临床特点 千差万别，复杂多样 90％ 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状 85％ 的患者存在心脏杂音 25％ 的患者诊断时合并有栓塞 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断 2. 实验室检查 可反映败血症的严重程度 但并不能诊断 IE 用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层 包括胆红素，肌酐，血小板计数等 3. 影像学检查 TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用 TOE在术前和术中均起重要作用 IE检查还应包括诸如 多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术 4. 微生物诊断 血培养阳性IE 血培养阴性IE 5. IE组织学诊断 病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准 手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类 确诊 符合2条主要标准 符合1条主要标准和3条次要标准 符合5条次要标准 疑似诊断 符合1条主要标准和1条次要标准 符合3条次要标准 死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会 影响?IE?的预后因素 患者特征：高龄、PVE、DM、合并症 并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症 所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌 超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍 1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性?NVE 2. 仅当有植入异物感染时（如?PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗?3-5?天，菌血症消失，就可以开始用药 用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生 3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量