第二类、第三类医疗器械生产企业跨（市）设立生产场地登.docVIP

第二类、第三类医疗器械生产企业跨省（市）设立生产场地登记表 企 业 名 称 生产企业许可证编号 批准时间 注 册 地 址 邮政编码 电 话 生 产 地 址 邮政编码 电 话 异地生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 职称 学 历 专业 企业负责人 职称 学 历 专业 异地生产场地负责人 职称 学 历 专业 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 企业类别 二类 □ 三类 □ 注 册 资 本 医疗器械专营企业 是 □ 否 □ 隶 属 单 位 企业性质 异地生产范围 异地产品品种 异地生产场地基本情况 职 工 总 数 技 术 人 员 数 异地生产场所 状况（m2） 建筑总面积 其 中 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 注册地省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日（盖章） 备 注 注：本表一式四份，书写工整 填表说明： 本表适用于第二类、第三类医疗器械生产企业跨省（或省内跨设区市）设立生产场所登记。 本表从网上下载，用A4纸打印。除“审核意见”和“省级（食品）药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外，其余由委托企业填写。 如有空格须打“/”。 登记表须打印。内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业，由承担法定责任的负责人亲笔签字。 凡本栏填不下可附页。附页加盖公章。 无行政隶属关系的，可不填写。 企业性质按工商规定的企业类型填写。 本表一式五份，登记完成后，登记企业和所在地省、市食品药品监督管理部门、新设地所在地的省、市食品药品监督管理部门各一份。