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临颍县自主创新体系建设领导小组 科技服务机构备选书 备选单位： 联系人： 填表日期： 年 月 日 2018年8月 临颍县自主创新体系建设领导小组办公室制 一、单位基本信息 申报单位 申报单位类型 □事业单位 □国有企业 □民营企业 登记证号 法定代表人 统一社会信用代码 通讯地址 邮政编码 全职员工人数 2017年资产总额 万元 2017年收入总额 万元 单位简介（业务范围、资质、成功案例等） 二、人员信息 技术负责人信息 姓名 性别 出生年月 职务/职称 从事领域 学历/学位 毕业院校 联系方式 电子邮箱 相关经验描述（200字以内） 技术团队成员信息 姓名 职务/职称 学历 任务分工 联系方式 …… 三、申报意见 申报单位： 负 责 人： 年 月 日（盖章） 主管部门： 负 责 人： 年 月 日（盖章）