无痛宫腔镜检查日间手术临床路径.docVIP

无痛宫腔镜检查日间手术临床路径 （2016年版） 一、无痛宫腔镜检查临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 适应证：①异常子宫出血的诊治；②宫腔粘连的诊治；③宫内节育器的定位及取出；④评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变；⑤评估异常的子宫输卵管造影；⑥不孕症的宫内因素检查。 （二）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学》（第七版，人民卫生出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤2天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合适应证。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（入院前）。 术前必须检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.肝肾功能、血糖、电解质； 3.血型、凝血功能； 4.输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5.妇科超声； 6.阴道感染常规检查； 7.宫颈癌筛查； 8.心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：静脉复合麻醉。 2.手术方式：宫腔镜检查术。 3.术中用药：麻醉用药、膨宫液、止血、止痛、止吐药物等。 （九）术后住院恢复≤2天。 1. 根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2. 术后用药： （1）根据术中情况选用抗菌药物。 （2）必要时止吐、止血、止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，无手术并发症。 2.阴道流血少量，无剧烈腹痛。 （十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.合并症控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步诊治。 4.需要输血。 二、无痛宫腔镜检查日间手术临床路径表单 适用对象：①异常子宫出血的诊治；②宫腔粘连的诊治；③宫内节育器的定位及取出；④评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变；⑤评估异常的子宫输卵管造影；⑥不孕的宫内因素检查。行无痛宫腔镜检查 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤2天 日期 住院前 （门诊） 住院第1天 （术前1日-手术日） 住院第1-2天 （术后第1-2天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 开术前相关化验检查 评估病情，开住院单 通知住院处 通知病房 问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 手术 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者下地活动 观察阴道流血及腹痛情况 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 出院 定期复查 重 点 医 嘱 血常规、尿常规； 肝肾功能、血糖、电解质； 血型、凝血功能； 输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 妇科超声； 阴道感染常规检查； 宫颈癌筛查； 心电图。 长期医嘱： 妇科护理常规，根据病情决定护理级别 饮食◎术前8小时禁食水 术后6小时禁食水 临时医嘱： 手术医嘱，静脉复合麻醉下行宫腔镜检查术 输液根据病情决定 预防用抗菌药物 止痛、止吐、止血药物 长期医嘱： 妇科护理常规，根据病情决定护理级别 临时医嘱： 出院医嘱： 今日出院 出院带药 主要 护理 工作 入院介绍 术前相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后注意事项 术后饮食注意事项 术后活动指导 术后饮食注意事项 术后性生活指导 指导介绍出院手续 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名