中耳炎手术适应证.docxVIP

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉—头颈外科赵燕玲写在课前的话在临床，一般按照中华医学会2004年在西安进行的中耳炎的分类标准，将中耳炎分为急性中耳炎和慢性中耳炎。通过本课程的学习，您将掌握急慢性中耳炎的概念、特点及治疗，掌握中耳炎手术方法的分型，并了解一些临床上常见的中耳手术术式。相信通过本专题的学习，您将对中耳炎手术及其适应证有更加深刻的理解。一、急性中耳炎急性中耳炎又分为急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。（一）、急性中耳炎的概念中耳炎以黏膜的肿胀和渗出性病变为主要特征，无顽固性或坏死性、破坏性病变形成。常见于急性分泌性中耳炎和急性化脓性中耳炎。高分辨率的CT和声导抗在临床上有助于急性中耳炎的诊断。（二）、急性中耳炎的临床特点急性中耳炎的病程短，一般不超过3个月。临床上的主诉以耳痛、听力受限、耳鸣为主要特征。可伴眩晕、耳闷。临床检查时可见鼓膜呈急性充血状态，可有或无鼓膜穿孔。听力测试以传导聋为主，一些患者也可有混合聋，声导抗一般为B型或C型，早期轻型者也可为A型或As型。高分辨率CT可见中耳乳突腔密度增加影，可有积液征，CT值一般小于40。（三）、急性中耳炎的治疗急性中耳炎以保守治疗为主。治疗过程中用药主要为局部或全身应用抗菌素、激素及黏液纤毛的清除促排剂，例如吉诺酮、沐舒坦等。积极治疗并清除影响中耳病变的周围病灶，如腺样体增生、后鼻孔息肉、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。有鼓膜穿孔而无中耳肉芽的患者，急性期积极治疗，三个月后进行复查，复查的内容包括颞骨CT和听力检测。若在急性中耳炎恢复期三个月后穿孔不愈合，可行手术修复。二、慢性中耳炎慢性中耳炎一般分为慢性非化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎（含乳突炎），以及中耳炎后遗症。中耳炎后遗症，包括鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。在中耳炎的另一大类分类中，胆脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤），一般可分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤。既往的胆脂瘤型中耳炎，也往往把胆脂瘤型中耳炎分为慢性中耳炎的一类。2004年的西安会议上，中华耳鼻喉科学会中耳炎的分类和分型中单独的把胆脂瘤型中耳炎进行了分类，这一改变有别于既往的中耳炎分类。（一）、慢性中耳炎的概念中耳系统的肉芽增生或形成其他顽固性不可逆的病变（如肉芽、胆脂瘤、胆固醇肉芽肿以及骨破坏、纤维粘连和钙化斑等）为特征的中耳炎称之为慢性中耳炎。（二）、慢性中耳炎的临床特点病程多在三个月以上。症状包括耳聋、耳鸣、眩晕、伴或不伴耳流脓现象。临床检查，鼓膜可以充血、内陷、膨隆、钙化等，可伴或不伴鼓膜穿孔；听力检测有程度不一的传导聋或混合聋；在CT中可见，中耳乳突腔密度增高影，CT值一般大于40Hu。（三）、慢性中耳炎的治疗临床上以手术治疗为首选，因为慢性中耳炎暂时的保守治疗不能完全根除病变。根据高分辨率的CT诊断及听力学检测的结果决定慢性中耳炎手术术式的选择。慢性中耳炎手术的目的主要为清除病灶、改善听力，此外要做鼓室成型，尽量恢复患者中耳的正常解剖结构。三、中耳炎的手术治疗（一）、合理的中耳炎手术治疗原则中耳炎手术治疗原则如下：明确中耳炎的炎性病变的诊断。同时对中耳炎的分类有清晰的认识。准确的听力学检测为手术及预后提供必要的条件。完整的颞骨影像学检测为手术必须，它可以让医生在术前了解患者的病变情况，对于选择手术术式及术后患者恢复的情况有精确的判断。同时要结合患者的体质、年龄以及患者的依从性选择手术术式。中耳炎的手术方法如何分型？（二）、中耳炎手术方法分型1、鼓室成形术鼓室成形术一般分为以下几型：（1）、I型：鼓室成形术 I型分为Ia型和Ib型。?Ia型：为单纯的鼓膜成形术。贴片试验气导听力提高30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查听骨链完整，术中无需探查鼓室和听骨链时，选择鼓膜成形术Ia型。?Ib型：必须要探查鼓室和听骨链。3块听小骨都在，杠杆完整，成形的鼓膜和锤骨相连接，选择鼓室成形术Ib型。（2）、II型：指锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。在临床上也把砧骨需摘除或进行修理后，将砧骨或人工听骨置于锤骨柄及镫骨之间，称为倒立 II型，也算鼓室成形术 II形的一种。（3）、III型鼓室成形术 III型分为IIIa型和IIIb型。?IIIa型指有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构相连接。?IIIb型是指无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨板之间用重建的听小骨进行连接。（4）、IV型指镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在。若鼓膜完整，可行镫骨底板开窗术，重建传音系统；但若鼓膜穿孔，需修补鼓膜后进行二期 IV型鼓室成形术。2、乳突病变的切除术中耳炎手术的另一大类方法为乳突病变切除术，当上鼓室听骨链周围无顽固性病变时，病变仅限于乳突腔，手术可仅行乳突腔病变的清理。（1