唐瑜之慢性重型肝炎的中西医治疗.ppt

慢性重型肝炎的中西医结合治疗 重庆开县中医院 内二科 唐瑜之 定 义 慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化以及病毒携带的基础上，病情急剧变化，肝细胞大量坏死,肝功能严重损害的一种重型肝炎。其来势凶，进展快，病情重，变症多，预后差，治疗难度大。 定 义 慢性重型肝炎是肝炎（主要是乙肝）中最严重、最凶险的一种临床类型。其死亡率较急性重型肝炎、亚急性重型肝炎还要高。据北京302医院的统计资料显示，慢性重型肝炎的死亡率为71.2%，亚急性重型肝炎68.8%，急性重型肝炎52.8%（叶维法.钟振义.《肝炎学大典》）。即使早期采用肝细胞移植、肝脏移植等新技术，其死亡率仍高达25-40%。临床上以高黄疸和出血倾向为特征，并可出现大量腹水和（或）进行性神志改变，在短期内出现肝功能衰竭，肾功能衰竭而死亡。 定 义 慢性重型肝炎属于中医“急黄”的范畴 。 《诸病源候论·急黄候》指出:“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。” 临 床 表 现 症状方面： 黄疸：短期内黄疸迅速加深，若伴有自觉症状亦明显加重，则要警惕发展为重肝。总胆红素超过171umol/L为重度黄染，超过342umol/L为极重度黄染。 呃逆、恶心、呕吐：若出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐应引起注意。这可能是严重肝损害而不能将来自肠道的内毒素灭活，以致引起内毒素血症，导致隔神经或迷走神经被刺激之故。 腹胀与腹水：如出现明显腹胀、肠鸣音减弱或消失，则有可能是内毒素血症引起中毒性肠功能失调。常显示肝脏合成白蛋白障碍及门脉高压。 临 床 表 现 出血倾向：如有皮肤紫癜、淤斑、齿衄、鼻衄,甚至便血，提示已有凝血机制障碍，说明肝功损害严重。 性格行为改变，定向理解力减退：性格变得抑郁或多语，睡眠节律倒置，思维及计算能力障碍、定向理解力下降。 体征方面: (1)肝脏进行性缩小。 (2)肝臭：若发现有类似小白鼠的腥味或腐烂水果气味,要高度警惕重肝。 (3)扑翼样震颤：在肝炎病人中，此征有特征性意义。 (4)神经系统：肌张力增高，出现巴彬斯基征、踝阵挛等。 实 验 室 检 查 (1)凝血酶原的变化：凝血酶原活动度≤40%(正常为65-140%)，凝血酶原时间明显延长。因为凝血因子I 、II、V、VII、IX均由肝细胞合成，且半衰期短，一旦肝细胞损害严重，凝血因子可迅速反应出来。302医院将其作为诊断标准的必要条件。 (2)总胆红素的变化：一般都有黄疸迅速加深，即每天上升≥17.1umol/L，或TBIL大于正常值的10倍。 (3)酶一胆分离现象：部分病人TBIL进行升高，而ALT达到一定高峰后反而下降，常提示肝功损害严重，预后不良。 西医诊断标准 2000年9月，中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会联合修订的诊断标准：有其发病基础： (1)慢性肝炎或肝硬化病史；(2)慢性乙型肝炎病毒携带史；(3)无肝病史及无HBSAG携带史，但有慢性肝病体症(如肝掌、蜘蛛痣等)，影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置)；(4)肝穿剌检查支持慢性肝炎；(5)慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBSAG携带者重叠甲型，戍型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急重型肝炎。 西医诊断标准 慢性重型肝炎起病时的临床表现，同亚急性重型肝炎（以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者.黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L，或血清胆红素大于正常值10倍）。随着病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准(凝血酶活动度低于40%，血清总胆红素大于正常值的10倍)。 临 床 分 期 早期：符合重肝的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，TBIL大于正常值的10倍，凝血酶原活动度≤40%—＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。 中期：有II度肝性脑病（肝性脑病可分为I、II、III、IV、V度，II度主要表现为性格改变、精神错乱、睡眠颠倒、定向及计算能力下降等，扑翼样震颤最具诊断意义）或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%—＞20%。 临 床 分 期 晚期：有难治性的并发症，如肝肾综合症、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或II度肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。 临 床 分 型 腹水型：有严重的消化道症状（如恶心、呕吐、腹胀等）和腹水。 昏迷型（脑病型）：早期即出现神经系统症状，后期出现昏迷。 混合型：即上述二者同时出现。 临 床 治 疗 (1)绝对卧床休息，以免因劳累而加重肝脏负担。 (2)饮食宜清淡，严重限制蛋