严萍萍－心脏瓣膜病.ppt

心脏瓣膜病valvular heart disease 定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤、结缔组织疾病等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全为主要临床表现的一组心脏病。 心室和主动脉、肺动脉根部严重扩张可产生相应瓣膜的相对性关闭不全。 二尖瓣狭窄mitral stenosis 病因：最常见为风湿热，即风心病。 瓣环钙化，老年退行性变 先天性发育异常 结缔组织病如SLE、硬皮病 多发性骨髓瘤 病理生理 左房室跨瓣压差和左心房压升高 左房压升高对肺循环的影响：肺动脉高压 肺动脉高压对右心室影响：右心室肥厚扩张和右心衰 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。严重时有左心室的失用性萎缩 临床表现 症状：面积小于1.5CM2时有症状。呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶 体征：二尖瓣面容、心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，可触及舒张期震颤、第一心音亢进或减弱。肺动脉瓣第二音亢进、胸骨左缘可闻及收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音（Graham-Steell杂音） 实验室和其他检查 X线检查：左房、右心室扩大、肺动脉扩张、肺淤血、肺水肿 心电图：二尖瓣型P波、右心室肥厚 超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 心导管检查： 诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，尤其是超声心动图检查，多能明确诊断二尖瓣狭窄 鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄：重度二尖瓣返流、大量左向右分流的先心（室缺、动脉导管未闭）、甲亢、贫血、扩张性心肌病 Austin-Flint杂音：重度主动脉关闭不全 左房粘液瘤 并发症 房颤：相对早期的常见并发症 急性肺水肿： 血栓栓塞：体循环栓塞，依次为脑动脉、外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞 右心衰 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见 充血性心力衰竭 治疗 一般治疗 并发症治疗 介入和手术治疗 一般治疗 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈体力活动，每6—12月复查 有症状者减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如感染和贫血 并发症的处理 大咯血：坐位，镇静剂，利尿剂 急性肺水肿：应注意：应选用扩张静脉系统减轻前负荷为主的硝酸酯类药，有指征时用正性肌力药西地兰 心律失常：房颤以控制心室率为目的。轻度狭窄如有适应症考虑复律 预防血栓：慢性房颤、左房血栓应长期使用华法令 右心衰：限制钠盐、利尿剂、地高辛 介入和手术治疗 治疗本病有效的方法 瓣口面积小于1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重者，肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。 二尖瓣关闭不全mitral incompetence 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构和左室的结构和功能的完整性，任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全 慢性病因 风心病 我国最常见病因 二尖瓣脱垂 冠心病 乳头肌功能失调 腱索断裂 多数病因不明 二尖瓣环和环下部钙化 感染性心内膜炎 左心室显著扩大 其他少见原因 急性病因 腱索断裂 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂 急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死或断裂 创伤损害二尖瓣结构 人工瓣膜损害 病理生理（急性） 左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺动脉高压和右心衰 由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，不足以代偿向左心房返流，心搏量和心排血量明显减少 病理生理（慢性） 左心室舒张末期容量增大，左心室心搏量增加，射血分数超正常。 同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房和左心室舒张末压未明显增高，肺淤血不出现 持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭 左心房和左心室舒张末压明显增高，致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭 临床表现 急性 轻度者仅有轻微劳力性呼吸困难。严重者很快发生急性左心衰、肺水肿或心源性休克 临床表现 慢性 轻度者可终身无症状。严重者首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血症状出现可较晚。症状取决于返流程度、病情进展速度、肺动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变 风心病 无症状期较二尖瓣狭窄长，常超过20年。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见 二尖瓣脱垂 较轻者多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、晕厥和焦虑。严重者晚期出现心力衰竭 体征 心尖搏动向左下移位，第一心音可减弱，心尖区可及全收缩期吹风样杂音，可向左腋下和左肩胛下传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性 实验室检查 X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大伴肺淤血。慢性重度反流者见左房、左室增大，