肾脏疾病生活质量简表(Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3,KDQOL-SFTM 1.3).docxVIP

肾脏疾病生活质量简表（Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3，KDQOL-SFTM 1.3） 您认为总体上来说您的健康状况属于 1很好 2好 3—般 4差 5很差 您认为您现在的总体健康状况与一年前相比: 1好得多 2好一点 3—样 4差一点 5差很多 下面是与您日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的下列活动？ 限制很多 有点限制 没有限制 （不自如） （有点不自如） （自如） 重体力活动（如跑步、搬重物等剧烈的运动） 适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操） 提拿日常食品（如上街买菜、购物） 上1-2层楼梯 上2层楼梯以上 身体活动（如弯腰、屈膝、俯身） 步行30分钟（1500米路程左右） 步行10分钟（800米路程左右） 步行2分钟（100米路程左右） 自己洗操和穿衣服 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 在最近一个月内，是否由于您的健康而带来了下列问题？ 缩减了工作和其他活动的时间？ 未能完成本想做的事情 工作范围:工作或活动的种类受到限制 工作效率:难以完成一些工作和活动（如:很费力） 是 否 是 否 是 否 是 否 5.在最近一个月，有没有因为您的情绪（如:消沉或忧虑）带来了下列问题？ 缩减了工作和其他活动的时间？ 未能完成本想做的事情 不能像往常一样专心地做原来的工作和其他活动 是 否 是 否 是 否 6. A在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与家人相处有多大程度的影响？ 1影响很大 2相当大影响 3比较大影响 4有一些影响 5无影响 B在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与朋友、同事相处有多大程度的影响？ 1影响很大 2相当大影响 3比较大影响 4有一些影响 5无影响 7.在最近一个月内，您的健康或情绪对您社交活动的时间的影响大小情况？（如走访亲友等） 1全部时间 2三周时间 3半个月时间 4 一周以下时间 5无影响 8.在最近一个月内，您经受过的身体疼痛程度？ 1很疼痛 2比较疼痛 3中度疼痛 4有一点疼痛 5无疼痛 9.在最近一个月内，身体疼痛对您正常工作有多大程度的影响（包括户外工作和家务工作）？ 1极大影响 2较大影响 3中度影响 4有一点影响 5没影响 10.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下的感受及情况，请选一个合适的答案。 觉得生活充实 感到心境平静和安宁 精力充沛 感到开心 精神觉得紧张 感到垂头丧气振作不起来 感到消沉和忧郁 感到疲倦，筋疲力尽 全部时间 大部分时间 半数左右 有时有 没有过 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 11.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下感受及情况。请选一个最接近您感受的答案。 您是否感到孤独？ 您是否比以前反应迟缓？ 您是否容易被激怒？ 您是否觉得难以集中注意力或静心思考？ 觉得与他人相处融洽？ 您是否感到局促不安？ 全部时间 大部分时间 半数左右 有时有 没有过 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3