山西扶持众创空间发展专项资金申请书众创空间名称运营主体.DOCVIP

? ? ? 山西省扶持众创空间发展专项资金申请书 ? ? ? ? ? ? ? 众创空间名称： 运 营 主 体： 联 系 人： 联 系 电 话： 主 管 部 门： 申 请 时 间： 年 月 日 山西省科学技术厅 二○一七年制 ? 一、基本情况 运营主体名称 众创空间名称 注册时间 注册资金 开户名称 开户银行 银行帐号 组织机构代码 注册地址 通讯地址 市 区 众创空间负责人 身份证号码 手 机 电话 联系人 手 机 电话 E-mail 二、众创空间运营情况 1、总体情况 管理团队人数 本科以上学历人数 举办活动场次 创业导师人数 场地面积（m2） 创业工位数量（个） 公共区域面积（m2） 场地来源（自有或租赁） 场地使用年限（年） 入驻创客数量 入驻创业企/团队数量 已毕业企业/团队 数量 公用设备（台） 是否提供种子基金 种子基金总额 已投资种子基金 种子基金收益 毕业企业认定高企数量 毕业企业上市情况 毕业企业上年度总产值 入驻企业上年度总产值 2、众创空间上年度经营情况 总资产 固定资产 上年度营业收入 上年度服务收入 上年度纳税总额 场地租赁改造费 宽带服务接入、公共软硬件开发及购置费 创新创业活动费用 人员费用 管理费用 折旧费 其他费用 3、众创空间服务情况 主要提供创新创业服务内容 获得市级以上荣誉、资质情况 获得市级以上政策资金支持情况 众创空间运营情况（限1000字以内） 包括众创空间的运营模式、商业模式；众创空间开展的工作成效、亮点、特色；搭建的开放式互联网平台、技术平台等平台建设情况；建设服务体系、投融资体系、创业导师服务体系；资源整合聚集情况，与高校、园区、行业协会、政府、金融机构、服务机构对接合作情况；产业聚集情况；创新创业主要活动举办情况及相关媒体报道情况；获得的奖励情况等。 4、申请扶持资金情况 经费使用预算 使用项目 预算使用金额（万元） 其中：省科技厅专项经费支出 众创空间的开办、厂房改造、场地租赁 宽带服务接入、公共软硬件开发及购置 开展研发设计、科技金融、创业孵化、成果交易、认证检测等众创服务平台的建设 举办创新创业培训、论坛沙龙、导师咨询、创新创业产品展示等服务活动 其他项目 申请专项资金补贴合计（万元） 申请资金说明 对申请补贴资金的相关情况进行说明。 考核指标 众创空间自身经济指标 孵化企业发展指标 场地场地租赁改造、公共软硬件使用情况，营业服务收入情况，年度纳税情况等。 孵化企业入驻、毕业情况，组织培训、论坛沙龙、导师咨询、创新创业产品展示等服务活动等。 盈利模式 简要说明自身现有盈利模式或未来盈利设想，字数500字以内。 未来发展方向及规划 围绕目前自身发展情况及问题等，对未来发展方向、主要工作、经营活动等作不少于500字左右说明。 申报单位承诺 承 诺 本申报单位根据《扶持众创空间发展专项资金管理办法（暂行）》(晋财教〔2016〕137号)的规定，申报此次众创空间专项资金项目。承诺所填报的数据资料和相应的佐证资料真实、有效，因填报错误、虚假或伪造数据资料及佐证材料所造成的损失或责任自负。 特此承诺！ 单位负责人签名： 单位盖章 年 月 日 主管部门 意见 单位盖章 年 月 日 附件： （一）企业法人营业执照副本（事业法人证书副本）、统一信用代码复印件等。 （二）专职服务团队人员名单（姓名、职务、学历、毕业院校、所学专业、职业资格、身份证号等）。 入驻企业团队名单（团队名称、项目介绍、服务项次、服务内容、联系人及电话等）注：需提供入孵企业营业执照复印件（注册地址原则上应为众创空间内）及所提供服务的有关证明材料。 毕业企业名单（企业名称、企业简介、上年度产值、是否高新技术企业、是否上市等）及相关证明材料。 （