天峨城乡低保、特困人员救助供养对象住院医疗救助申请审.docVIP

天峨县城乡低保、特困人员救助供养对象住院医疗救助申请审批表 （非即时结算） 申请人姓名 身份证号码 患者姓名 身份证号码 户籍地址 现居住地址 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 子女人数 人 共同生活家庭成员人数 人 父亲姓名 母亲姓名 配偶姓名 申请时身份 申请时 身份状 况 城市低保对象□ 城市特困人员救助供养对象□ 农村低保对象□ 农村特困人员救助供养对象□ 残疾人 残疾人 是□ 否□ 是□否 □ 残疾等级 残疾等级 级 医疗保险类型 职工医保□ 居民医保□ 新农合□ 医疗费用核算单号 发票号 城乡居民大 病保险对象 是□ 否□ 医疗保险是否已报销 已报□ 未报□ 大病保险是否已报销 已报□ 未报□ 住院费用 总额（元） 符合报销金额 （元） 实际补偿金额 （元） 其他医疗保险实 报金额（元） 患者自负金额 （元） 民政本年累计救助（元） 本次符合民政救助金额（元） 所患病种名称 领取医疗救助金开户行名称 开户人姓名 开户人账号 申请承诺：本申请人（本监护