2016年度不良事 件分析.pptVIP

费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 2016年度护理不良事件分析 外科 * 2016年度护理不良事件汇总分析 1 2016年度护理不良事件发生原因具体分析 2 3 2016年度护理质量持续改进措施 目录 * 2016年度护理不良事件汇总分析 项目 非计划性拔管 标本采集不合格 查对制度未落实到位 患 者跌倒 例数 2 1 4 1 发生的不良事件中出现问题最多的是：查对制度未落实到位 注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例 一、查对制度落实不到位的原因分析 为什么查对制度落实不到位？ 制度 各科室 护士 自身专业知识欠缺 交接班执行力度不大 工作繁忙 条形码打印时未认真查对 沟通较少 缺乏沟通平台 班班查对不到位 流程不完善 查对制度落实不到位的改进措施 1、加强护士责任心及低年资护士的培训，与检验科规范标本采集及送检的流程。 2、强化沟通技巧，加强各科室之间的沟通。 3、 加强医嘱查对，医嘱查对者做好细节方面的核查。 二、非计划性拔管不良事件的原因分析 为什么会非计划性拔管？ 制度 医生 患者 护士 健康宣教不到位 晚班人力较弱 沟通不到位 工作繁忙，巡视不到位 约束患者管理不到位 沟通困难 不配合 不舒适 未及时宣教 巡视制度落实不到位 评估制度未落实到位 未了解管道 的重要性 防止患者非计划性拔管的改进措施 1、对特殊的适合使用约束带的患者，根据约束带的 指征使用约束带。 2、加强患者的健康宣教，务必让患者明白管道的重要性。 3、 术后的患者专人看护，加强护理员及护士的责任心 培训。 三、标本采集不合格不良事件的原因分析 标本采集不合格 采集的标本未立即送检 采集标本前的宣教不到位 采集的时间不对 采集标本的操作 流程掌握不熟练 采集标本未认真核对 护士采集标本知识缺乏 防止标本采集不合格的改进措施 1、全科护士进行相关标本采集的培训。 2、加强标本采集前的健康宣教，尤其是特殊的标本采集。 3、 加强核对，尤其是时间、条码、质量方面的查对。 四、患者跌倒不良事件分析 存在问题 患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。 万般护士巡视不到位，未及时掌握病房动态 整改措施 责任护士把好第一关，对患者的入园宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。 年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教 加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。