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禅城区民政局行政审批事项申请表 户籍地所属村（居）委会： 申请人基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 文化程度 身份证号码 联系电话 婚姻情况 户籍地址 邮政编码 现居住地址 邮政编码 申请业务类型 居家养老服务政府补贴 口家政服务 口长者饭堂(送餐上门) 口医疗保健 口康复护理 口日间托老 口心理咨询 口临终关怀 口文体娱乐 口平安钟 口社工服务 口其他服务 优抚对象办理业务 □三属（烈属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）定期抚恤金 □申请在乡老复员军人定期补助 □申请带病回乡退伍军人定期补助 □申请失业困难伤残军人定期补助 □申请优抚对象临时生活困难补助 □申请退伍军人补办评定残疾等级 □申请带病回乡退伍军人认定 □申请军队退役人员参战、涉核身份认定 □申请农村籍退役士兵老年生活补助金 社会救助 □低保 □临界低保 □临时救助 □农村“五保” □城市“三无” 医疗救助：□门诊特定病种救助 □住院救助 其他： 居家养老服务政府补贴申请填表区 原工作单位 月养老金收入（元） 养老生活 经费来源 本人月收入 元 子女亲属月补贴 元 社会月救助 元 配偶月收入