介入诊疗技术临床应用能力评价表和三经以上介入手术能力执业医师资格认定申请表.docVIP

- PAGE 12 - 2 - 附件4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 介入诊疗技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 　　　　年　　月　　日 审查日期： 　　　　年　　月　　日 陕西省卫生厅 制 填表说明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经血管介入诊疗技术管理规范》。 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。 机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 如是选择项，请在所选择项相应的?中打“?”。 2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。 审查日期及受理编号由省卫生厅填写。 请同时提交下列材料： 医疗机构书面申请； 医疗机构概况； 医疗机构执业许可证》复印件； 相关的技术规范和管理制度； 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。 九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ，未评□ 联系人 联系电话 住院人次 (人次/年) 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 住院手术人次 (人次/年) 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 门急诊人次 (人次/年) 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 介入科（含介入血管科、介入肿瘤科） 设置时间： 床位数： 张 完成各类介入 手术例数（例/年） （心血管介入除外） 2008 其中外周血管介入 手术例数 （三级以上手术例数） 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 其中神经介入手术例数 （三级以上手术例数） 2008 其中综合介入手术例数 （三级以上手术例数） 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 5年介入手术例数合计 其中三级以上手术例数合计 近五年有无发生与介入诊疗有关的医疗事故：有□（请附件说明）无□ 例 具备介入技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 本院具有介入技术临床应用能力的医师人员情况： 姓名 职务/职称 学历/学位 从事介入工作的年限 近5年累计独立完成神经介入手术病例数 （三级以上手术） 近5年累计独立完成外周血管介入手术病例数 （三级以上手术） 近5年累计独立完成综合介入手术病例数 （三级以上手术） 介入手术室 数字减影血管造影系统（DSA）： 套; 介入手术室： 间； 是否具有： 供气（含O2、O3、及CO2）系统 □ 麻醉机 □ 除颤器 □ 吸引器 □ 心电血氧监测仪 □ 专用急救药品柜 □ 介入器材专用存放区 □ 空气净化层流装置 □ 医学影像图像管理系统□ 重症监护室 设置符合规范要求：是□ 否□ 病床数为： 张 能够满足介入诊疗专业需要：是□ 否□ 相关科室 1.医学影像科是否具备： 多普勒超声成像（US） 有□ 否□；磁共振成像（MRI） 有□ 无□； 计算机X线断层摄影（CT） 有□ 无□； 医学影像图像管理系统 有□ 无□。 2.神经内科设有床位 张，其中脑血管疾病专业床位 张；神经外科设有床位 张，是否开展下列手术：动脉瘤夹闭术□ 例次/年，血管畸形切除术□ 例次/年，脑出血清除术□ 例次/年。 医疗机构意见： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日 省专家组意见：