阑尾周围脓肿病历模板.docVIP

入 院 记 录 姓名：*** 住址：安定区内官营镇 性别：女 职业：农民 年龄：48岁 入院日期：2013-12-5，10:00 民族：汉 记录日期：2013-12-5，:30 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 籍贯：*** 可靠程度：可靠 主 诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。 现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。 既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。否认性病及冶游史；预防接种史不详。无重大精神创伤史及长期服药史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物及放射线接触史。 月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。 无痛经史，白带无异常。适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。 家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp：mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，