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伊伐布雷定在心衰治疗中研究进展 目录 2014中国心衰诊疗指南更新要点 伊伐布雷定概述 伊伐布雷定治疗心衰大规模临床研究 展望 2014中国心衰诊疗指南更新要点 1、提出心衰基本治疗方案从黄金搭档（ACEI和β受体阻滞剂）转变为“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂） 2、醛固酮受体拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ~ Ⅳ 级） 3、推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 NYHAⅡ~Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物 可改善预后的药物  （1）ACEI（Ⅰ，A）； （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）； （3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）； （4）ARB（Ⅰ，A）； （5）伊伐布雷定：（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C） 可改善症状的药物  （1）利尿剂（Ⅰ，C） （2）地高辛 （Ⅱa，B） 2014中国心衰指南推荐内容 适应症：适用于窦性心律的HF-REF（左心室射血分数降低的心衰）的患者。使用ACEI/ARB、β-阻、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心律仍然≥70次/min，LVEF＜35%，并持续有症状（NYHA Ⅱ~ Ⅳ级），可再加用伊伐布雷定。（Ⅱa,B级） 应用方法：起始剂量2.5mg、bid.，根据心律调整剂量，最大剂量7.5mg、bid. 慢性HF-REF（ NYHAⅡ~Ⅳ级）药物治疗流程 有充血症状/体征 利尿剂+ACEI（或ARB）+β受体阻滞剂 仍为 NYHAⅡ~Ⅳ级， LVEF ≤45% ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 无充血症状/体征 仍为NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF ≤35% 加醛固酮受体拮抗剂 仍为 NYHAⅡ~Ⅳ级， LVEF ≤35%，窦性心率≥70次/min 加伊伐布雷定 加地高辛 概述 伊伐布雷定（ivabradine）由法国制药商施维雅（Servier）开发，商品名为Procoralan，该药于2005年获欧盟批准用于稳定型心绞痛（stable angina）的对症治疗，并于2012年获欧盟批准用于伴有心率过快的慢性心脏衰竭（HF）患者的治疗。与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用 伊伐布雷定药理作用 静息状态下，窦房结P细胞处于超极化状态，能够自发地产生缓慢和舒张期去极化，使膜电位趋向于阈电位以产生下一个动作电位。自发舒张期去极化由4个离子通道协同产生：Ik通道、If通道、ICaT通道、ICaL通道。If通道是由超极化激活的内向钠、钾离子流，它决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，因此它控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定是窦房结起搏电流If选择性抑制剂，以剂量依赖的方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢。舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 A:心室肌细胞动作电位 B:窦房结P细胞动作电位 大规模临床研究 BEAUTIFUL研究 2008 ESC （减慢心率对于减少冠心病合并左室收缩功能不全患者心血管事件的效果) SHIFT研究 2010 ESC （伊伐布雷定与慢性心力衰竭结局） SIGNIFY研究 2014 ESC （伊伐布雷定治疗冠脉疾病获益研究） BEAUTIFUL研究 BEAUTIFUL 2008 ESC （减慢心率对于减少冠心病合并左室收缩功能不全患者心血管事件的效果) BEUTIFUL研究背景 伊伐布雷定的问世,使得直接评价单纯减慢心率对心血管病（CVD）预后的影响成为可能，并能回答β-受体阻滞剂治疗CVD的益处究竟源于减慢心率还是抑制交感神经活性。 若减慢心率能带来临床获益,应将心率减慢到何种程度才能显著降低心脑血管事件的发生率？ BEAUTIFUL研究内容 目的：评价应用伊伐布雷定减慢心率对降低冠心病合并左室收缩功能不全患者心血管死亡率和发病率的作用。 对象：10917例稳定性冠心病伴EF＜40%的左心功能不全的患者，随机分配用伊伐布雷定5 mg治疗组（根据病情可增加至7.5 mg，bid.）（5479例）和安慰剂组（5438例）。所有患者在此基础上均维持合适的传统治疗，约87%患者同时使用β-受体阻滞剂。平均随访19个月。 BEAUTIFUL研究内容 主要复合终点：CVD死亡、AMI住院、新发HF或HF恶化住院 。 结果：伊伐布雷定治疗6、12、24个月后能使患者心率分别减慢7.2、6.4、5.6次/分。但伊伐布雷定组与安慰剂组相比,主要终点和其他预定的次要终点(包括死亡、HF和冠脉终点)事件发生率均无显著差异。然而, 对于心率≥70次/分的冠心病合并左室收缩功能不全的患者,伊伐布雷定治疗可降低次要终点事件(致死性和非致死性MI以及冠脉血运重建)发生率 。 BEAUTIFUL研究启示 对于高