供精知情同意书-卫生部.DOCVIP

附件二：实施人类辅助生殖技术知情同意书参考样式。 PAGE PAGE 16 病历号: 体外受精-胚胎移植知情同意书 我们〔妇〕： 〔夫〕： 为合法夫妻，因患不育症授权 医院生殖医学中心诊治，不育病因是 。 医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根据我们的病情，医生建议我们采用体外授精-胚胎移植治疗。此外，还可选择其它的治疗方法，如_____________等。 经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。 我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为 。去年该中心临床妊娠率为________。 医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。 医生还明