cypco病例报告表(elisa)定稿doc.docVIP

试验中心编号 □□ 试验序号 □□□□ 病例号 □□□□□□ 患者姓名 □□□□ 赛普克（CYPCO）-结核分枝杆菌IgG抗体检测试剂盒(ELISA) 体液检测临床应用研究 病例报告表 （Case Report Form） 医院名称： 研究者姓名： 研究开始时间： 研究完成时间： 申办单位：成都永安制药有限公司 在正式填表前，请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明 1.本试验研究者必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者的按就诊顺序编码试验序号，不得随意更改。试验标本由临床医师标明试验序号，送实验室。 2.请用圆珠笔用力填写，为防止无碳复写纸印到下一面，请用垫板衬在下一页前。若选择某项，请在该项前面的“□”内打“X”。 3.筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改。错误之处纠正时需用斜线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。不要掩盖填入的原始数据，不允许用橡皮檫、修正液划或刮去原填写内容。 举例： 填写错误 是 □ 否 填写错误 0 1 0 2 1 5 [ 年、月、日] 18 更正模式