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2016ESC急性心衰指南解读 孙国付 概述 急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征迅速发生或恶化，是一种致死性的常见临床综合征，又称AHFS。 根据患者的病史或临床特点，AHFS分为： 1.CHF恶化（75%） 2.初发（20%） 3.进展或难治性HF（5%） 急性心衰的诱因和病因 通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围手术期问题 围产期心肌病 通常导致不太迅速恶化的事件 感染（包括感染性心内膜炎） AECOPD/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医源性：用了非甾体类消炎药或皮质激素 未控制的高血压，甲亢/甲减 酒精和药物滥用 治疗目标 立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤 中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估 出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。 What’s new in AHF? 提出新术语--HFmrEF（LVEF40%～49%），将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关研究，包括基本特征、病理生理和治疗。 在急性心衰中提出了“早期启动适当治疗”（an early initiation of appropriate therapy)的概念。 对HFrEF、HFmrEF、HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。 遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法。 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程。 血管扩张剂的推荐使用指证更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg）。 AHF新分类一 临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温” 。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息 温和湿（灌注良好和充血）——最常见； 冷和湿（低灌注和充血）； 冷和干（低灌注无充血）； 温和干（已代偿，灌注良好无充血）。 低但 灌低 注灌 不注 等常 同伴 于随 低低 血血 压压 充血 低灌注 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征 分类二： 是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因： a. ACS b. 高血压急症 c. 快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞 d. 急性机械原因 e. 急性肺栓塞。 疑诊AHF的诊断方法推荐 心衰诊断更新 2012ESC心衰指南 强调按照心衰标志物 超声心动图进行诊断 2016ESC心衰指南 强调临床症状和体征 心电图、BNP/NT-proBNP 超声心动图在心衰中的诊断作用  确诊心衰患者处理流程 实验室检查建议 血液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。 常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素。 入往病房、ICU/CCU的标准 有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。  对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。  入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项： －需要插管（或已经插管） －低灌注的体征/症状 ―氧饱和度（SpO2）90%，（尽管已补氧） －动用了辅助呼吸肌，呼吸频率25/min －心率40次或130次每分，SBP90 mmHg。 常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和