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胸腺瘤的分期治疗 前 言 胸腺肿瘤包括来源于胸腺上皮细胞的肿瘤 —胸腺瘤和胸腺癌、胸腺类癌、胸腺畸胎瘤、胸腺脂肪瘤、胸腺囊肿等 国内胸腺瘤的慨念通常包括了胸腺癌，国外文献一般将“胸腺瘤”(Thymomas)和“胸腺癌” (Thymic Carcinomas)单独列出 前 言 所有胸腺瘤均是潜在恶性的 良恶性判断依据：有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移 约15%合并重症肌无力，反之， 重症肌无力的患者中约有半数 以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 胸腺瘤的组织分型 目前采用2004年WHO组织分型：A型、AB型、 B1-3型、C型 胸腺瘤的组织分型 A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤 AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤 B型胸腺瘤：被分为3个亚型 B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤 B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤 B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌 C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征 胸腺瘤的分期 胸腺瘤的分期 I期 肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润 II期 IIa期 肿瘤镜下超出胸膜包膜 IIb期 侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵隔胸膜 III期 肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺及大 血管 IIIa期 肿瘤未侵犯大血管 IIIb期 肿瘤侵犯大血管 IV期 IVa期 肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包 IVb期 肿瘤扩散到远处器官 胸腺瘤的分期 胸腺瘤的分期 胸腺瘤的分期 胸腺瘤的分期 临床分期的判断 CT是目前用于初步评估及随访胸腺瘤患者的首选影像检查方法 I期、II期 ：肿瘤呈圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利，可伴有钙化或囊性变区 III期：肿瘤体积大、分叶状或形态不规则，边缘不清晰，纵隔脂肪组织层面消失 IV期：肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包；肿瘤扩散到远处器官 病理标本的获取 若术前诊断疑似胸腺瘤，评估可切除，如无手术禁忌，不需要术前活检而选择直接手术 病理标本的获取 不可切除者可行组织活检，活检方式：经皮细针抽吸活检、经皮穿刺活检，胸腔镜、纵隔镜、前纵隔切开活检 经皮穿刺活检（CT或彩超引导） 优点：快捷简便，患者创伤小 缺点：组织量少，有时难以明确分型并与淋巴瘤不易鉴别，但较针吸活检准确率高 前纵隔切开活检 优点：组织量多，可镜下鉴别是否有包膜受侵 缺点：创伤大，可引起肿瘤局部种植 基于临床分期的治疗模式 Ⅰ期：单纯手术 Ⅱ期：手术+术后放疗 Ⅲ-Ⅳa期：放化疗与手术相结合的综合治疗 Ⅳb期：化疗为主 胸腺瘤的分期治疗——Ⅰ期 患者男，43岁。治疗方式：单纯手术（VATS胸腺切除） VATS胸腺切除术 入路选择：左右侧尚无定论，选择右侧居多 体位与切口设计： 平卧位，右侧垫高30°，右上肢悬吊 观察孔：右腋中线第6肋间（1cm） 操作孔1：右腋前线第3肋间（2cm-3cm） 操作孔2：右腋前线与锁骨中线间第6肋间（0.5cm） 切除范围： 两侧：暴露两侧膈神经，切除之间的胸腺及脂肪组织、淋巴结，肿瘤侧胸膜切除，对侧胸膜去脂透明 上界：双上极采用拔除方式 下界：心膈角平面以上 前界：胸骨后 后界：心包及大血管表面 无重症肌无力者行完整的胸腺切除术即可，有重症肌无力者应行扩大的胸腺切除术，即在行完整胸腺切除的同时切除邻近的双侧纵隔胸膜、纵隔和心包周围的脂肪组织、以及主肺动脉窗脂肪组织 视频 胸腺瘤的分期治疗——Ⅱ期 患者男，56岁。治疗方式：手术（VATS胸腺切除）+术后放疗（DT：50Gy/2Gy/25F） 胸腺瘤的分期治疗——Ⅲ期 病例1：患者男，52岁。诊断：胸腺鳞癌（c Ⅲb期） 治疗模式：新辅助放疗+手术+术后放化疗 治疗过程： 术前放疗(DT：50Gy/2Gy/25F )+手术(胸腺扩大切除术)+术后放疗(DT：20Gy/2Gy/10F )+化疗两周期(CAP) 放疗前 放疗后 放疗中 术后标本 胸腺瘤的分期治疗——Ⅲ期 病例2：患者女，68岁。诊断：1.胸腺淋巴上皮样癌（c Ⅲb期）； 2.上腔静脉压迫综合征 治疗模式：放化疗为主的综合治疗 放疗剂量 DT：60Gy/2Gy/30F 化疗方案：紫杉醇+顺铂 放疗前 放疗中 放疗后 胸腺瘤的分期治疗——Ⅳ期 患者女，72岁。诊断：1.胸腺鳞癌伴双肺转移（Ⅳ期）；2.右侧胸腔及心包积液；3.上腔静脉压迫综合征 治疗模式：以化疗为主的综合治疗 小 结 胸腺瘤发病率低，治疗经验有限，诊断与治疗缺乏统一标准，需胸腺肿瘤学术组织(国际：ITMIG ;