肾动脉狭窄 2010-5-16.pptVIP

肾动脉狭窄;概念：;病因 ;病理生理;病理生理;病理生理;病理生理;临床表现;;;肾动脉狭窄分级：;;众多研究推荐的线索有： （1）30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者； （2）腹部、腰部可闻及血管杂音； （3）顽固性高血压、恶性高血压，或以前稳定的高血压突然恶化； （4）反复发作的高血压； （5）不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人； （6）伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中； （7）高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时，对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达2~3倍以上，则几乎可肯定合并有本病； （8） 3~4级高血压视网膜病变； （9）一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1. 5~2. 0Cm； （10）反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往经验表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。;实验室检查;实验室检查; 彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段,是目前研究最多的无创性检查方法之一。Rabbia等认为彩色多普勒超声有90%的特异度, 95%的敏感度。推荐的RAS的诊断标准为: ①肾动脉收缩期血流峰值≥200 cm/s； ②肾内段动脉血流加速度≤150 cm/s。 Manganaro等认为能量多普勒成像优于常规多普勒显像,因为可以看到血管腔,且可反映血管内边界。另外肾动脉血管内超声显像在了解粥样硬化斑块的形态和性质方面明显优于肾动脉造影。; 单纯做肾核素现象意义不大，需做卡托普利肾现象试验（服用卡托普利25-50mg，比较服药前后肾现象结果），肾动脉狭窄侧对核素摄入量减少，排泄量减少而提供间断诊断信息。;磁共振成像(MRA)采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，其敏感度为80% ~100%,特异度93% ~99%，多采用相位对比法(PC)和时间飞跃法(TOF)。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好，而对远端或肾副动脉常易漏诊。现在研究较多的三维动态增强MRA已用于临床,成像速度快,不良反应小，操作简单不仅可显示肾动脉主干，还可显示???分支血管，适合于对肾血管疾病的观察。; 螺旋计算机断层扫描造影(CTA)是一个可靠的检查手段，对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为88% ~96%、96% ~100%，对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法(包括肾动脉造影)。 缺点：CTA所需要的对比剂量较大,为130~150 ml、扫描时要求注射时间达20~30 s,而且RAS患者常存在潜在性肾衰的可能,导致对比剂肾病的风险较大。;目前被认为是诊断RAS的金标准。 造影指征:临床有肾血管性高血压、缺血性肾病、不稳定性心绞痛,三者之一存在加上以下任何一个条件: 1)非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50%,或者有明显的血流动力学改变。 2)高血压发现在30岁以前或50岁以后。 3)肾脏缩小,肾功能受损,特别是使用ACEI制剂的患者。 缺点：该检查为有创性、价格较贵,临床应用受限。近年来为避免对比剂可能导致的肾毒性,将CO2作为对比剂在肾功能不全(包括移植肾)的患者行肾动脉狭窄诊断和球囊扩张术时应用被认为是可行、有效的。; 选择性肾静脉取血测肾素：RAS性高 血压为一侧或双侧肾动脉狭窄,肾灌注减少,缺血使患侧肾素分泌增加,血管紧张素Ⅱ增加,导致血压明显升高。因此,对于一侧肾动脉狭窄的肾血管性高血压患???,测量其双侧肾静脉肾素活性,可表现为狭窄侧肾的肾素明显高于健侧。通过测定双侧肾素比值,可预测肾血管重建的有效性。如果双侧肾静脉肾素的比值大于1.4:1并且高血压病史小于5年,血管成形术后的治愈率为95%。 缺点：导管介入取血临床应用受到限制,它需要相当的辨别能力和准确性。有时可用卡托普利或利尿剂刺激肾素释放,从而提高准确性。所有影响肾素分泌的药物需停用,包括所有的降压药物、利尿剂及非甾体类消炎药至少两周。另外,需保持每天100到200mmol的钠摄人。如果考虑停用所有降压药物不安全,可用钙通道阻滞剂及肾上腺素能受体阻断剂。目前肾静脉取血测肾素水平更多的用于确立肾动脉闭塞患者肾切除的适应证。 ;A:CT血管造影;B:核磁共振血管造影。 图2非侵入性检查获得的腹部血管图像;;治疗;药物治疗;肾动脉成形术(PTRA);外科手术;