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标题：××机构筹建负责人简历表 保险公司分支机构 筹建负责人简历表 筹建负责人姓名： 拟筹建分支机构： 填 报 日 期： 中国保险监督管理委员会制  填 表 说 明 一、本表由保险机构人事部门填制。 二、本表一式份，并电子文档一同报送监管机关。 三、“学历”、“学位”、“毕业院校”按取得的最高学历、学位填写。 四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、高级管理人员任职资格的文号。 五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。 六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。 七、拟设机构筹建负责人如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。 八、“本人声明”由拟设机构筹建负责人本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。 九、“保险机构声明”由任命的保险机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。 十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。  姓 名 性 别 民族 出生年月 政治面貌 国籍 照片 护照号码 身份证号 学 历 专 业 学 位 毕业院校 技术职称 联系电话 家 庭 住 址 是否有国外居留权 现任职单位 现任职务 核准文号 拟任职单位 是否有禁止担任董事、高级管理人