公教人员保险失能给付请领书.DOCVIP

公教人員保險失能給付請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 105.3.18起適用 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 統一編號 保險事故 保險事故日 疾病名稱或傷害原因 失能標準 失能 第 號 失能部位 醫院名稱 醫院地址 檢附證件 □1.公教人員保險失能證明書正本（應由中央衛生主管機關評鑑合格之醫院出具） □2.其他： 平均保俸額 請領月數 個月 請領金額 (金額如無法核算，以貴部核定金額為準) 新臺幣佰拾萬仟佰拾元整 請 領 方 式 （請 勾 選 一 項 ） 入 戶 者 請 將