老年人能力估信息表.docxVIP

绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表 评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□ A.1.2姓名 A.1.3身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.1.4性别 1男 2女 □ A.1.5评估日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.6评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ 老年人能力评估表 A1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 B.1.2洗澡 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制 □分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 B.1.6 小便控制 □分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8 床椅转移 □分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 B.1.9 平地行走 □分 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 B.1.10 上下楼梯 □分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1．11日常生活 活动总分 □分 上述10个项目得分之和 B.1日常生活活动分级 □级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分 A2 精神状态评估表 B.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 □分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 B.2.2 攻击行为 □分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 B.2.3 抑郁症状 □分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 B.2.4精神状态总分 □分 上述3个项目得分之和 B.2精神状态分级 □级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 A3 感知觉与沟通评估表 B.3.1 意识水平 □分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处