宝贝计划救助项目申请表-抚顺红十字会.DOCVIP

抚顺市红十字会康乃馨基金 “宝贝计划”救助项目申报须知 本项目资助对象为具有抚顺市户籍的低保家庭、低保边缘家庭18周岁以下患有重大疾病、治疗费用较大的儿童。 患者的所有申报资料由患者直系亲属或法定监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 申报时应提供如下材料（一式两份，市、县区各一份）：①患儿家庭低保证或低保边缘户证原件及复印件; ②户口本原件及复印件; ③直系亲属或法定监护人身份证原件及复印件; ④二甲以上医院诊断书；⑤未参加任何医疗保险的患儿，直接提供患儿住院医疗收据原件；住院医疗收据原件交予报销部门的患儿，到报销部门复印住院医疗收据和报销补偿单，两者均需加盖报销部门公章；⑥受助患儿本人银行账户信息（抚顺银行）。⑦《抚顺市红十字会康乃馨基金——“宝贝计划”救助项目申请表》。 申请人携带相关材料到县、区红十字会初审合格后，报市红十字会审批。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，抚顺市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。 本申报表的递交并不表明肯定获得资助。 我确认已经阅读和知悉了以上全部内容，并同意所有申报规定。 直系亲属或法定监护人签字： 年 月 日 抚顺市红十字会康乃馨基金 “宝贝计划”救助项目申请表 患者姓名 性别 民族 身份证号码 户口所在地 现家庭住址 联系人及