护理文书规范.pptVIP

护理表格书写规范与要求; ; ; ;山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版） ; ; ㈠体温单的书写要求 ; ; ;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等记录 ;1.体温的记录 ⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 ⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 ; ; ; ;㈢体温单其他内容记录 ;二、病程记录中的手术清点记录; ;4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。;病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。;三、病重（病危）患者护理记录 ;6.详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，有形大便应记录克数，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 ⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。;9.签名栏内护士签全名;Class over!;四、护理日夜交接班报告;一 生 钟 情 栽 桃 李 ;4.书写要求;⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 ⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 ⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。;⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 ⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。我院要求暂时保存3年;四 手术后交???示范;五、医嘱的处理要求;五、医嘱的处理要求续; ;楣栏;红;检查标准要求; 细节 决定成败！;第二，做好现在的;成功关键 ;THANK YOU!; ;2010山东省护理文书书写规范解析;