腹水的鉴别诊断.pptxVIP

腹水的鉴别诊断消化内科定义正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。腹水的程度可半定量为：1＋，仅在仔细检查时发现；2＋，容易发现，但量较少；3＋，腹水明显，但非张力性；4＋，张力性腹水。腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG★漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：100/mm3★渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3★乳糜性腹水 外观：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清 苏丹III染色：呈红色 ★血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色腹水的病因渗出液、漏出液的概念 腹水的实验室分类渗出液Exudate漏出液Transudate 病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌 ? 2.5g/dl感染者可找到细菌 2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3 500 100★漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞★渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 ★乳糜性腹水的常见病因 1. 丝虫病 2. 肿瘤 3. 淋巴结结核 4. 外伤或手术★血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 良恶性腹水的主要鉴别方法常规检查酶学检测肿瘤标志物检测其他与恶性腹水相关指标检测细胞学检查影像学检查良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。 SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~　100%及56%~76%。良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62%~93%，特异性为98%~99%，总有效率为90% 恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致。 SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白 SAAG测定的意义以SAAG ? 11.1g/L认为存在门脉压梯度 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG的应用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG 11.1g/L渗出液SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性研究结果（2）以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83%腹水白蛋白84% 腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85%