吉林省医师护士注册体格检查表试行.doc

PAGE PAGE 5 附件：1 吉林省 姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） 精神病 无□ 有□ 癔症 无□ 有□ 吸食、注射毒品史 无□ 有□ 慢性肾炎 无□ 有□ 传染性疾病 无□ 有□