潜山城乡居民最低生活保障申请表.docVIP

潜山县城乡居民最低生活保障申请表 户主姓名 性别 民族 户籍人数 申请 人数 户主照片 （近期二寸免冠照） 户主 身份证号码 健康状况 婚姻状况 家 庭 户籍地址 现居住 地 址 共同生活的家庭成员 姓名 性别 与户主关系 身份证号码 现工作学习生活处所 医保号 （新农合号） 户籍地 健康状况 月收入（元） 申请当月前连续3个月家庭收入情况（单位：元） 住房情况 工资 收入 打工 收入 务农收入 失业救济金 其它 收入 银行 存款 其它金融性财产 家庭收入总和 户月均收入 住房性质 产权人 建筑面积 亲属在居（村）委会、街道（乡镇）及民政部门任职情况 姓名 与户主关系 工作单位 职务 联系电话 申请最低生活保障理 由 （申请人如实说明家庭人口状况、家庭收入情况、共同生活家庭成员基本情况、造成家庭困难原因） 申请人签名： 年 月 日 注：1、此页由申请家庭户主填写。2、健康状况栏填写：健康、一般、重病、残疾； 3、婚姻状况填写：已婚、未婚、丧偶、离婚等。4、住房性质填写：私有、租赁。 5、身份证号码必须填写二代证号码。