确山综合实践活动优秀成果评选申报表.docVIP

成果申报编号 确山县综合实践活动优秀成果评选 申 报 表 成果名称 申报姓名 所在单位 联系电话 填表日期 确山县基础教育教学研究室制 填 表 说 明 一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师最多2人。 四、各学校负责申报的组织工作。 五、材料报送地址：确山县教育体育局教研室 联系人：余永海 联系电话六、学校负责人电子材料报送邮箱：908696318@ 七、材料报送截止时间2014年12月31日 成果名称 成果类型 □ 研究性学习 □社会实践与社区服务 □ 技术教育类 □社团活动类（请打“√”） 成果指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业职务 专职或兼职教师 工作单位全称 联系电话 电子邮箱 邮政