完整之病历.PPT

1、字體勿潦草 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6、避免預留空白或跳行寫字 7、記錄病人未配合醫囑的事項 8、記錄已說明或爭取同意的事實 ? 正確病歷記載方式? Isordil (Plendil?) 病歷正確記載的重要性 醫師最重要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫師的職責所在，也有助於醫療品質之提升。(舉證責任轉換─醫師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授) 在病患眼中比神還值得信賴的醫師，今後除了要更加小心為病患醫病外，更要仔仔細細記載病歷，每一動作都有交代，一冊完整的病歷，便是發生醫療糾紛時沒有過失的最好證據。（醫療紛爭的民事舉證，前最高法院檢查署主任檢察官葉雪鵬.tw/ethics/case/new_page_2.htm） 法院判決實例(1) 本件關於原告於被告○○總醫院所留存之病歷資料，係原告配偶提出刑事告訴後，於92年1月19日經刑事組製作完成談話筆錄後，於92年1月28日執搜索票而扣押所得，而被告陳○○係於經警方搜索、扣押關於原告之就診病歷後之同年2月11日方接受警方偵訊，自難認被告前已獲悉檢警方面有扣押該病歷，而得先行竄改病歷。 又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病