课件：教学病例讨论发热咳嗽.ppt

病例特点 1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。 2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。 3.常规抗感染治疗无效。 4.细菌学检查阴性，但CRP和WBC明显升高；大便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。 发热咳嗽 * 败血症 川崎病 Q热 结核病 真菌 感染 SLE 气管异物 颅内感染 白血病 * 定性 感染性？ 非感染性？ 败血症 结核病 真菌感染 Q热 * 肿瘤 川崎病 SLE 气管异物 FUO诊断流程 详细的病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查 非感染性疾病 感染性疾病 确定感染部位 影像学检查 组织活检 确定病原体 血、骨髓、分泌物、组织真菌培养、分子生物学检测 肿瘤 肿瘤标志物 组织活检 药物热 停药观察 结缔组织病 自身抗体 * 进一步检查 胸部CT：双肺炎症，伴肺内及淋巴结钙化，待排结核。 IGRAs(γ- 干扰素释放试验):抗原A（ESAT－6）孔233（个）↑，抗原B（CFP－10）孔215（个）↑。 头颅MRI：双侧大脑、小脑多发强化灶，考虑颅内结核。 * 治疗 予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、激素抗炎治疗，2天后热退。 * 介绍 发热咳嗽是儿科最常见的症状，本次教学活动就希望通过讨论这样一个真实病例，加深大家对此类症状相关疾病的理解，做到理论联系实际，建立科学的临床诊断思维。 cough and fever[k?f] [?fi:v?(r)] [br?nt??pnju:m??nj?]。为什么初步诊断支肺炎？患儿有咳嗽、发热，双肺闻及湿罗音，可以诊断支肺炎。患儿出生体重1.85kg,现2岁，体重8Kg，属营养不良，是支肺炎的易发因素。 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，其次为腺病毒，流感病毒，副流感病毒，鼻病毒，巨细胞病毒和肠道病毒 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、军团菌。 支原体肺炎。衣原体肺炎。原虫性肺炎 。真菌性肺炎。 请同学列出鉴别诊断。1.提问：胸片对异物的诊断价值。异物行胸片观察有无阳性异物、肺气肿、肺不张。2.哮喘的特点是反复喘息、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动等有关，常在夜间或清晨发作或加剧。患儿无此特点，以往无喘息。3.提问：如果婴幼儿不会咳痰怎么办？可晨起抽取空腹胃液离心后涂片。 提问PPD皮试的原理及意义。基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。表现在结核菌素注射部位形成硬结甚至发生水泡、坏死。 无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。患儿初步考虑细菌性肺炎，患儿体质欠佳，营养不良，咳嗽时间长，入院后选用抗菌谱覆盖格兰阳性和阴性的头孢他啶治疗。 入院后高级抗生素（DDD超标）治疗，但治疗效果不如人意，仍反复发热，为什么呢？我们带着疑问看一下检查结果。 提问血常规特点； 1.提问：有病史要补充询问的么？学生：有牛、羊等家畜接触史么？答：问得好，没有该接触史。2.病例特点；3.线索是发热咳嗽，而不是咳嗽发热，以发热为突出表现 请大家列出可能的诊断，有相关表现的疾病都可以一个个列出来，范围尽可能广些，把学到理论联系到这个患儿身上。 举手分组。支持点，进一步检查 儿童不明原因发热( fever of unknown origin [??r?d??n] ，FUO) 是儿科常见的临床症状之一。认为热型对于 FUO 病因的诊断并 无特殊意义，而病史询问及查体非常重要，因其可能提供有潜在诊断价值的线索，从而避免进行大量不必要的检查，减轻患儿家长的经济负担。儿童 FUO 的病因种类繁多，达 200 种以上，大致可分成 4 类: ( 1) 感染性疾病; ( 2) 肿瘤性疾病; ( 3) 结缔组织疾病;。( 4) 其他疾病，包括药物热、习惯性发热等 IGRA技术的原理即首次感染结核杆菌后产生的记忆T淋巴细胞将在人体内长期存在，当再次受到结核杆菌相关抗原刺激后，这些记忆T淋巴细胞迅速增殖成为效应T淋巴细胞，分泌INF-γ和其他一些细胞因子来刺激T淋巴细胞增殖并可以激活巨噬细胞。由于IGRAs技术使用的抗原是结核分枝杆菌RD1和RD16区编码的蛋白，这些蛋白在卡介苗中缺失，所以IGRAs能够较好地区别卡介苗接种和结核分枝杆菌感染，从而使得IGRAs用于检测结核感染。 [?p?lm??neri: t??b?:kj??l??s?s] [tju(:)?b?:kjul?s ?menin?d?aitis] 国内研究所报道的常见病因包括结核病、呼吸道感染、伤寒、传染性单核细胞增多症等，其中结核病及呼吸道感染所占比例最大。原