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2011年美国国立综合癌症网络宫颈癌临床 诊疗指南更新解读 吴小华（复旦大学附属肿瘤医院 妇瘤科，上海 200032） 今年美国国立综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）宫颈癌临床诊治指南英文版作了重要更新，为近4年最大变动。总体更新包括采用增添了宫颈癌放射治疗原则，采用了国际妇产科联盟（FederationInternational of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年宫颈癌最新分期，但2010年中文版已先行采用了新的FIGO分期。部分更新可概括为治疗前影像学检查选择，微小浸润癌盆腔淋巴结处理，根治性宫颈切除术适应证，腹膜后淋巴结切除术途径，盆腔脏器去除术限于中央型复发，化疗方案变更等6方面。 1 宫颈癌的放疗原则 任何期别的宫颈癌均可采用放疗作为根治性治疗，晚期患者（ⅡB-ⅣA期）放疗是唯一治疗选择，根治术后具有高危因素者需术后辅助放疗，作为宫颈癌最常用的治疗手段，宫颈癌的放疗原则具有重要意义，也是今年指南更新的亮点。宫颈癌的放疗原则包括5个方面内容。 1.1 外放疗（external beam radiotherapy，EBRT） 基于现代影像学（CT、MRI和PET-CT）技术的治疗计划和应用适形挡块技术被视为EBRT的标准。EBRT的靶区应当包括可见原发病灶（宫颈肿瘤、韧带、阴道上段）和高危淋巴引流区（盆腔、髂总淋巴结，甚至主动脉旁淋巴结区）。对于绝大部分接受EBRT宫颈癌的患者，应予含顺铂（单用顺铂，或者顺铂+氟尿嘧啶）的同步化疗。 1.2 近距离放疗 对所有完整子宫的宫颈癌患者来说，近距离放疗是治疗中至关重要的组成部分，即单凭EBRT不能作为宫颈癌的根治性治疗。采用宫腔管和阴道球联合应用实施，当与EBRT联合时，近距离放疗通常于治疗后期阶段启用，其时原发肿瘤已发生充分消退，以满足近距离放疗仪器几何外形要求。对于严格选择的极早期如ⅠA2期，单用近距离放疗不加外照射，可作为一种治疗选择。对于由于肿瘤外形导致腔内近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式。对于经选择的子宫切除术后患者，尤其是阴道黏膜手术切缘阳性者，可采用阴道球近距离放疗作为EBRT的辅助。 1.3 放疗剂量确定 A点剂量是最常采用的近距离放疗传统剂量参数，目前的三维影像技术指导下的近距离放疗致力于寻求最佳的肿瘤剂量覆盖，同时潜在性地减少对邻近的膀胱、直肠和肠道脏器的剂量。然而，经验值和肿瘤控制结果，以及大部分的持续不断的临床实践，均基于A点剂量系统。所以，总剂量是指内外放疗于A点之和。NCCN指南给出的A点剂量推荐是基于传统的并已被广泛证实了的剂量分割及低剂量率近距离治疗依据之上，值得注意的是，在我国多数肿瘤中心采用高剂量率放射源。在这些所提供的剂量推荐中，对于EBRT，剂量为1.8～2.0 Gy/d；对于近距离放疗，A点剂量设定为一个40～70 cGy/h的低剂量率（low dose rate，LDR）。应用高剂量率（high dose rate，HDR）近距离放疗的临床医生应当依据线性二次型方程来把所谓的HDR A点剂量转化成生物学等量的LDR A点剂量。当与EBRT联合时，有多种近距离治疗方案可用。然而，我国最常用的方法是HDR，采用宫腔管和阴道球，分5次插入，每次给出6 Gy的剂量至A点。最后导致总量为30 Gy、5次分割的所谓的高剂量率A点剂量，这被普遍认可为等同于采用低剂量率近距离放疗时A点（代表肿瘤所受剂量）40 Gy的剂量。 1.4 根治性放疗 对于子宫完整的宫颈癌患者，即未接受过手术的患者来说，针对原发肿瘤和处于转移风险中的区域淋巴系统的经典治疗方案为根治性的EBRT，剂量约为45 Gy（40～50 Gy）。EBRT的靶区需依照由手术或放射影像学确定的淋巴结状态而定。原发宫颈肿瘤采用近距离放疗的加量照射，对A点行30～40 Gy（LDR的等效剂量）的额外照射，A点总剂量达80 Gy（小体积宫颈肿瘤）至85 Gy或更高（大体积宫颈肿瘤）。可对肉眼可见的残余淋巴结进行评估，追加10～15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积。 1.5 术后辅助放疗 初始子宫切除术后，如存在1个或更多的病理风险因素则提示有必要进行辅助放疗。至少要包括如下范围：3～4 cm的阴道残端，宫旁组织，最近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结）。对于确定为淋巴转移的区域，放射野的最大边界需要适当延伸（如前所述）。通常推荐为标准分割的40～50 Gy的剂量。可对肉眼可见残余淋巴结进行评估，追加10～15 Gy的高适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是EBRT时，必须要注意排除