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外科营养Surgical Nutrition 2/30 营养支持(nutritional support,NS) 营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。 1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。 我国自1970年以后逐渐应用于临床，20世纪80年代以后有较快的发展与进步… 3/30 黎介寿 与“无肠女”陈航及其女儿、“无肠少年”朱舟鹿在一起 黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石 4/30 能量需要与储备 储备: 葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。 碳水化合物:热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄糖产热4kcal。 脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热9kcal。 蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热4.3kcal。 热:氮100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。 能量需要: 与年龄、身高、体重等有关， 正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。 5/30 蛋白质(氨基酸)代谢 蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。 蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。 需要量:正常为0.8~1.0g/kg.d，相当于氮0.15g/kg.d；应激为1.2~1.5g/kg.d，相当于氮0.2~0.25g/kg.d。 6/30 饥饿时的代谢变化 代谢率降低，能量需求减少 血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能: 饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异生和脂肪分解。 葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。 蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。 7/30 创伤等应激时机体代谢改变 创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程度与应激程度有关 蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高 脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加 8/30 营养不良的分类 当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型: 消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量指标下降为主。 低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。 混合型营养不良(marasmic kwashiorkor) 9/30 营养不良的评定 病史 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。 人体测量指标 体重:下降15%以上。标准体重=身高－105。 体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2，理想值界于18.5-23.9，＜18.5为消瘦，≥24为肥胖超重。 三头肌皮皱厚度(triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。 臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂中点周径(cm)－3.14×TSF(cm)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。 电生理阻抗 10/30 实验室指标 肌酐/身高指数(CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量mmol÷标准的24小时尿肌酐排出量mmol×100%。正常值＞1。 CHI ＜80%示营养不良，CHI＜60%严重营养不良。 血清蛋白质:白蛋白 正常值≥35g/L。转铁蛋白=总铁蛋白×0.8－43，正常值2.0~2.5g/L。前白蛋白≥180mg/L。 氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)÷6.25。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)[尿内尿素氮(g)=尿量(L)×尿素氮浓度(g/L)]。氮平衡=摄入氮量－排出氮量。负值＞0.5g/kg，表示负氮平衡。 11/30 免疫指标 淋巴细胞总数: 正常值为2000/mm3。＜1500为营养不良。 迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive): 可用抗原如结核菌素、白色念珠菌