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绝经女性与激素替代疗法：使用还是不使用？ Amna B. Buttar, MD, MS 临床医学助理教授 印第安纳大学医学院 印第安纳大学衰老研究中心 简介 激素替代疗法（HRT）是美国最常见的指定治疗方法之一 HRT也是医学近代史中最有争议性的话题之一 使用的增加揭示了绝经女性数量的增加 益处与危险的平衡存在争议 临床场景 1 52岁女性询问使用激素替代疗法相关。 一年中经期不规律 潮热 失眠 情绪不稳 其它方面均健康 不吸烟 无癌症及心血管疾病家族史 母亲与姨母患骨质疏松 临床场景 2 已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。 最初进行子宫切除和卵巢切除之后，因为有潮热现象而使用激素替代疗法 听说对心脏和骨骼有益处，故之后继续使用 口服降糖控制糖尿病和胆固醇增加 抱怨慢性腰痛 临床场景 3 55岁女性自然绝经后接受了5年激素替代治疗 询问是否应继续，提及64岁的姐姐刚查出患乳腺癌。一个姑姑和一个表亲死于乳腺癌。 每年乳腺检查均正常 临床场景 4 绝经后接受激素替代疗法的62岁女性首次心脏病发作 心肌导管插入术揭示2种血管疾病，正使用药物治疗 应该继续激素替代疗法么？ 迄今为止的学术里程碑 护士健康研究 (Goodstein et al. NEJM 1997) 追踪调查91523名女性17年 接受激素替代疗法比从未使用过的女性死亡危险低37% 使用超过激素替代疗法超过10年者，死亡危险低20% 一级亲属患乳腺癌的女性中，使用HRT者比不使用者死亡危险低35% 绝经后雌激素/孕激素介入治疗 (PEPI)试验 多中心随机双重对照试验，持续3年 45-65岁绝经的健康女性 随机：对照，CEE, CEE + 周期性甲孕酮 , CEE + 持续性MPA 与对照组相比，所有HRT组的低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）均显著降低 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）有部分增加 迄今为止的学术里程碑 心脏与雌激素/孕激素替代研究（HERS）, Hullley et al. JAMA 1998 结合HRT对2763名有冠心病史的绝经女性在冠心病几率上的影响的随机对照试验 (2763) 总体上，接下去4.1年中，HRT组与对照组在冠心病结果(非致死心肌梗死+冠心病致死)上无明显区别 后期分析显示，第一年治疗中HRT组比对照组患冠心病几率有显著增加 迄今为止的学术里程碑 迄今为止的学术里程碑 女性健康, JAMA 2002 随机16608名女性的多中心实验，有完整子宫女性混合HRT组与对照组，无子宫女性混合雌激素组与对照组 研究1991年开始，计划进行至2006年，但HRT组被迫停止，因为接下去平均5.2年内冠心病（HR 1.29），乳腺癌（1.26），中风（1.41），PE（2.1） HRT组结肠癌、髋骨骨折几率显著下降 总体上，癌症死亡率和总体死亡量没有上升 迄今为止的学术里程碑 美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelson et al. JAMA 2002. 无预防冠心病效果 不降低死亡率 中风(RR, 1.12)及血栓栓塞性(RR, 1.20)中风几率增加 首年(3.49)及首年之后(1.91) DVT与PE(RR, 2.14)几率增加 迄今为止的学术里程碑 美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelson et al. JAMA 2002. 髋骨(RR, 0.64)与脊椎(RR, 1.21 – 1.40)骨折危险降低 乳腺癌危险增加 乳腺癌危险增加程度与持续时间长久成正比 对乳腺癌致死率无关 过量雌激素使用者患子宫内膜癌危险增加 (RR, 2.3) RX危险与持续时间成正比（5年或以上） 结合HRT降低子宫内膜CA危险 (RR, 0.8) 迄今为止的学术里程碑 美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐Nelson et al. JAMA 2002. 曾经使用者中结肠癌危险降低20% 正在使用者中结肠癌危险降低34% 研究发现HRT与降低痴呆症患病危险有关 (RR, 0.66) 胆囊炎患病危险增加 (RR, 1.8) 使用5年后危险增加 HRT的潜在益处 短期益处: 缓和围绝经期症状 潮热 泌尿生殖道畏缩 情绪低落 失眠 提高或保持骨密度（短期使用不能预防将来的骨折断） HRT的潜在益处 脊椎与髋骨折断率下降，骨密度增加 预防结肠癌 HRT的潜在益处/危害 HRT是否有助于认知？ (Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2651-62) 女性健康卫生记忆力研究 (WHIMS) 4532名女性（65岁以上）每年进行改进版小型精神状态测试 之后平均4年中，HRT组中40名女性，对