课件：危重病人消化道出血的防治——陈惠德.ppt

至术后第5日氧合改善，但由于严重应激, 当晚出现应激性溃疡，上消化道出血。出血量达1300ml/日以上，给予局部和静脉止血药,局部给予正肾冰盐水,吉胃乐凝胶,云南白药,凝血酶等治疗,静脉给予持续洛塞克和施它宁泵入,出血量减少,但反复有出血趋势，于3日后开始使用生长激素10u/日(共10天),患者此后出血停止，没有再次发生应激性溃疡,6月18日转回普通病房. 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 小 结 在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH＞4,可预防SU的发生 胃内pH＞6,可治疗SUB PPI(洛赛克）是控制胃酸最佳药物之一 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 该图说明胃蛋白酶在酸性环境中活性强，两个最适pH分别为pH1~1.6之间 和pH3.4，但pH超过4后立见胃酶活性的几乎垂直下降 据此有人主张，上消化道出血时将胃内pH升至4以上即可，但图中可见, 此时胃酶活性虽很低，但仍具崔化能力,pH6以上才能使其活性完全丧失 * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 * 治疗目标：一是胃内pH6以上，二是持续维持。因为任何泌酸反跳都可 能导致再出血发生而使治疗失败 * 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump, PP)分泌H+,奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬 样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 * * 这张图说明了三种不同的临床给药效果。 80mg+8mg/H的用法，短时间内很快地控制了胃内PH值 80mg+40mg+40mg，持续推注，给药初期PH升高，在间歇期会产生PH值波动。 使用H2RA，PH值的波动比较大。 对于病患来说，1%的波动就可能意味着100%的风险，因此推荐第一种用法。 * * 各种不同形态的SU 疡溃性激应肠指二十 预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症 应激性溃疡的死亡率 严重的出血导致死亡率60%。 大量输血可以加重出血。 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同 SU的防治措施 处理原发疾病 胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史 高危人群预防 预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。 SU的防治措施 洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况 李兆申等，解放军医学，1999 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 处 理 原 则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 呕血、黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院 在ICU监护条件下治疗 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲