顽固性高血压的诊疗原则.docVIP

顽固性高血压的诊疗原则 中日友好医院 柯元南 ? 顽固性高血压的诊断和治疗。 顽固性高血压的定义，包括第一个是尽管使用了3种以上的降压药，包括利尿剂在内的3种降压药，而且所有降压药的剂量都已经达到了最佳，仍然不能使血压达标的，称为顽固性高血压。这个定义是国际上通用的顽固性高血压的定义。所谓的目标血压一般是140/90毫米汞柱，糖尿病、肾病的患者是130/80毫米汞柱。 顽固性高血压的比例，根据ALLHAT研究，一共选了大约33000例的病人，经过5年的随访，他用2种药物控制血压的比例，病人是有34%；用3种药物控制血压的比例是27%；用4种药物控制血压的是8%。可以归类为难治性高血压的患者大概是15%。 另外一个研究的显示，CONVINCE研究，他入选的是55岁，合并至少一项危险因素患者入选。他用维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪治疗。使用3种以上的药物血压还没达标，大概占18%。 第三项研究是VALUE研究，这也是大规模的临床研究。使用缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪治疗。3种以上药物血压没达标的比例占15%。 咱们国家的顽固性的高血压的比例根据统计大概是5%到20%之间。 顽固性高血压主要是收缩压控制不满意。根据Framingham研究，舒张压小于90毫米汞柱的占90%，也就是说有10%的人舒张压不满意。而收缩压控制小于140的49%，也就是收缩压控制不好占51%。所以高血压控制不好主要是收缩压的问题。ALLHAT研究里面也是这样，舒张压控制不满意的占8%，收缩压控制不满意的占33%。 哪些因素可以预测顽固性高血压？有几个方面，第一个是收缩压的预测因素，一个是年龄，60岁以上的顽固性高血压的比较多，75岁以上的仅1/4能够满意的控制血压。第二个左心室肥大。第三是肥胖，比重指数超过30。第四有基线的收缩压比较高的话，预计血压控制也会添难度。舒张压的控制不满意和以下因素，肥胖，大约1/3的肥胖患者不能满意的控制血压。 收缩压、舒张压，这个控制不满意的顽固性高血压它和以下的因素有关系。糖尿病、肥胖、过量饮酒、吸烟、血脂异常，最后是阻塞性的睡眠呼吸暂停。 顽固性高血压常常和糖尿病、血脂异常、吸烟、过量饮酒、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停并存。顽固性高血压的患者发生充血性心衰、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全的危险性增高。 我们分析一下高血压治疗效果不好的原因。第一个原因是假性的顽固性高血压，就是说没有真正的顽固性高血压，实际上是一个假象。首先是血压测量不准，测量血压之前没有充分的休息，就是病人刚才测血压，没有得到充分的休息，不能反应他真正的血压。第二血压计的袖带太小，袖带要和病人的肥瘦、胳膊粗细匹配，如果袖带太小，袖带里的压力要克服，比较胖的人小袖带要克服很多的软组织，造成测量血压偏高的假象。第三是严重的肱动脉硬化或者是钙化，用了很大的压力也不能使把肱动脉压瘪，阻断肱动脉的血流，所以他测的血压偏高，但实际上动脉里面的血压实际上没有高，所以造成假象。所以这三个原因造成假性顽固性高血压。 第二个高血压治疗效果不好的原因，大概是占2/3的病人他是药物治疗依从性差，他没好好的吃药，病人没好好吃药的原因，一个是对高血压药物治疗的知识缺乏，比如说对高血压的危害性、降压达标和长期平稳控制血压的必要性认识不够。所以他没好好吃药。还有很多患者对药物的副作用，因为药物的副作用所以停药了或者是对副作用的顾虑，怕出现这个，所以没有用药。另外还有经济方面的，药物过贵，病人经济条件不好，不能承受长期服药的负担。 另外还有第三个原因是白大衣高血压，大概占20%到30%的样子。对患者他自己老是在家里血压是正常的或者不怎么高，但是一到医院里血压就高，而且越来越高。这种病人提示患者对环境因素的反应性增高，这种病人实际上虽然是目前是白大衣高血压，但是若干年以后，这些病人可能会成为真正高血压的患者。 第四个原因就是没有改变不良的生活方式。比如说肥胖的病人没减肥，约40%的顽固性高血压往往合并肥胖。另外没有限盐，盐的摄取按照世界卫生组织要求应小于每天6克。盐对老年人，对黑人和慢性肾病的患者影响更大，所以高血压的病人首先要给他限盐。还有没限酒，重度的饮酒，患者戒酒可以使血压下降7.2/6.6毫米汞柱，高血压患病率可以从42%下降到12%。所以对已经有高血压的病人应该限酒。 再一个原因分析高血压治疗效果不佳的第五个原因是病人可能服用了非甾体的抗炎药。非甾体的抗炎药可以使水钠潴留，还有损害肾脏的功能。它可以使得平均动脉压升高5毫米汞柱，另外非甾体的抗炎药可以使降压药，像转换酶抑制剂、ARB，还有 β 受体阻滞剂的降压疗效下降，造成血压控制不好。还有一些易感的人群服用了非甾体抗炎药可以抑制肾脏前列腺素的生长，特别是前列素E2或者是前列腺素I2，导致水钠潴留、血压升高或者