许恒忠-癌痛及三阶梯止痛原则(终)(1).pptVIP

癌痛规范化治疗知识培训 许恒忠 聊城市第二人民医院 药学部 xu0635@ 一、疼　　　痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。 无 痛 人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是： 癌症疼痛现状 30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛。 有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。 有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。 几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛 癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量 我国目前癌痛治疗的现状 癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意 镇痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分 对镇痛药副作用的预防、治疗不规范 癌痛规范化治疗（GPM）的目标 迅速持久地控制疼痛 最低的副作用 最好的躯体和心理功能 最高的患者满意度 口服给药 止痛药给药途径选择 1、尽量选择简便、安全的给药途径，口服给药是首选，如盐酸吗啡片、盐酸/硫酸吗啡控、/缓释片、奥施康定控/缓释片等。 2、舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡 3、直肠给药 ：不能口服的患者，可替代口服（1:1）。 4、肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如控/缓释制剂q12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据全面评估疼痛情况后按滴定剂量选择适宜的常规剂量维持治疗。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天） 个体化给药四个步骤（TIME原则） Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡即释片5-10mg，q4h，或控/缓释片10～30mg/q12h，24小时后计算总量。 Increase 根据需要增加每日剂量 50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）。 Manage 处理突破性疼痛 （即释吗啡：上次剂量的25％～33％）。 Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数。 注意细节副作用防治 消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应 除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效 应,其余均可短期耐受。 神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。 呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。 便秘 口服者发生率80％左右，一般不能形成耐受 预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid） 治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。 必要时改用芬太尼透皮贴剂 保持2-3天有大便 其它的副反应 恶心呕吐： 3-7天可耐受。轻度治疗：胃复安(10-20mgQ8h)、氯丙嗪、VB6等；重度治疗：可用中枢止吐药-恩丹西酮等，或者氟哌啶醇，0.5-1mg 口服，每6-8小时。 必要时　改直肠给药 呼吸抑制： 罕见，一旦出现，停药，给氧、强心、纳络酮0.4mg＋NS 10ml IV慢(0.5ml/2min)，或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴。(呼吸次数：≦8 次/分才需要处理），持续观察24小时； 过度镇静： 警惕药物过量。一般不需处置，阿片类减量，换药。 必要时　咖啡因100-200mg 口服 q6h 排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。 精神错乱： 主要为老年、肾功能不全者、高血钙等 阿片类减量，或改用芬太尼透皮贴剂 辅助性药　氟哌啶醇 0.5-2mg 口服 q4-6h 非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后