学生鉴定转介前介入辅导纪录表-溪湖国中.DOC

彰化縣溪湖國中特殊教育需求學生轉介前介入輔導紀錄表 年級?????????? 姓名?????????? 學生概況：老師可否就你觀察到的情況勾選學生狀況 認知 / 學業 能力 閱讀能力 □閱讀遲緩 □無法閱讀 □跳行跳字 □閱讀流暢 書寫表達 □字形顛倒 □抄寫困難 □筆畫缺漏 □造詞困難 □造句困難 算術能力 □運算困難 □文字理解能力差 □推理能力差 □基本四則運算差 學習習慣 □缺乏動機 □被動馬虎 □坐立不安 □注意力不集中 □反應緩慢 □上課喜歡說話 □動機強烈 □主動認真 □積極發言 □其他觀察紀錄： 溝通 能力 慣用溝通方式 □口語 □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫 □溝通板 □其他 ） □說話流暢 □表情豐富 □理解指令 □表達需求 □有聽覺接收之困難 □無法理解指令□詞彙缺乏 □以不當方式表達需求 □口齒不清 □聲調混淆 □畏懼與人溝通 □其他觀察紀錄： 生活 自理 能力 □能獨立完成 需協助：□盥洗方面 □如廁方面 □進食方面 □衣著方面 □整潔方面 說明： 社會化及情緒行為能力 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高 □常與人爭執 □固執 □情緒不穩定 □沉默畏縮 □缺乏互動能力 □不合群 □常被排斥 □依賴心重 □出口成髒 □挫折容忍度低 能保持合宜的兩性互動 □良好 □普通 □不佳 □其他觀察紀錄： 行動 能力 獨立行動方面 □完全獨立行走 □需用輔具行動：□柺杖 □需用輪椅 □助行器 □其他： □完全無法獨立行動(需他人協助) 精細動作方面 □能用手指撿起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪貼 □能穿插拔 □能擊準 □手眼協調不佳 □其他觀察紀錄： 感官 功能 動作 □快速靈敏 □普通 □緩慢 視知覺狀況 □良好 □普通 □不佳 聽知覺狀況 □良好 □普通 □不佳 □其他觀察紀錄： 其他：（老師還有其他需補充的地方） 壹、初級介入（老師可以先行試試看以下方式是否有改善） 使用策略 (曾使用打ˇ) 施行時間及施行狀況 施行成效（時間可以重疊） 備註 □提供家庭支援服務 □家庭功能逐漸提升 □家庭功能未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □教養態度溝通 □教養態度逐漸改變 □教養態度未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □家庭課業輔導 □作業完成度逐漸提升 □作業完成度未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □語言指令明確化 □指令完成度逐漸提升 □指令完成度未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □自我管理訓練 □逐漸學會控制自己 □行為表現未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □提出個案認輔 □已進行認輔 □等待認輔中 □經評估不符認輔資格 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □調整課程 □能逐漸參與班級課程 □學習能力無顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □調整教材教法 □能逐漸參與班級學習 □學習能力無顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □調整作業方式 □作業完成度逐漸提升 □作業完成度未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □調整評量方式 □評量完成度逐漸提升 □評量完成度未有顯著改善 ＊其他說明： 施行次數： □一次 □二次 □多次 施行時間 □一個月 □二個月 □選擇適當同儕 (如小天使) □行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善 ＊其