糖尿病病人的围手术期处理.docVIP

一、概述 ? HYPERLINK /jibing/tangniaobing.htm \t _blank 糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。 ?围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。 ?手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。 ?二、术前准备 ?为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者，需给予胰岛素控制血糖及对症治疗，以减少并发症。择期手术的糖尿患者，应在术前5天～7天入院，进行相关术前准备。施行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等），需全身麻醉者，处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 ?（一）控制血糖 ?术前1周每天应摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随即血糖12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖7mmol/L，随即、餐后2小时血糖10mmo/L。但血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖比轻度高血糖危害更大。晚近，有人提出，眼科手术理想血糖控制标准为6.7mmol/L以下，对病程已久，顽固者降至8.3mmol/L以下。对于2型糖尿病其他手术，病情轻，无急慢性并发症，经单纯饮食加口服降糖药物，空腹血糖可在7.0~7.25mmol/L以下，要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制效果。 ?（二）控制血压 ?手术要求患者血压控制在160/90mmHg以下。 ?（三）糖尿病药物治疗 ?1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病患者应接受胰岛素治疗。术前给予常规胰岛素三餐前皮下注射，睡前注射中效或长效胰岛素，以便调整剂量。 ?对于2型糖尿病患者，继往不使用胰岛素者，如口服少量降糖药即可使术前血糖7.9mmol/L时，又系中小手术，可在严密的观察下维持原方案。但最好在术前3-5天改换长效磺脲类药物为短效制剂；对于有肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险的患者，术前48小时停用双胍类药物。对于手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够理想者（11.1mmol/L），原则上都要改用短效胰岛素治疗。当血糖13.9mmol/L时，必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者，应继续应用。可以使用短效或者中效胰岛素。由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天。条件允许时，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。 ?（四）改善机体状况 ?高血糖可引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除积极控制血糖外，还应注意维持水与电解质的平衡。此外，在应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。 ?（五）麻醉选择与住院 ?小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。 ?全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影