危重病人护理工作流程图[1].docVIP

危重病人护理工作流程图 抽搐的护理流程图 评估： 评估： 突然意识丧失； 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判断 初步判断 立即通知医生 立即通知医生 抽 搐 紧急处理： 紧急处理： 将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤； 保持呼吸道通畅，给氧； 4、专人救护； 5、护栏保护。 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂； 2、查找原因，积极治疗原发病； 3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 监测： 监测： 1、生命体征及意识水平； 2、发作频率及伴随症状； 3、感、知觉； 4、血电解质； 5、瞳孔大小及对光反应。 高热的护理流程图 评估： T 评估： T≥39℃； ? 皮肤潮红、灼热； 心率加快； ? 呼吸加强、加快。 初步判断 初步判断 立即通知医生高 热 立即通知医生 高 热 紧急处理： 紧急处理： 物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴； 2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素； 2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液； 3、必要时留取血标本。 监测： 1、降温效果； 监测： 1、降温效果； 2、生命体征及意识水平； 3、伴随症状及热型； 4、皮肤状况； 5、营养状况； 6、液体出入量。 过敏性休克的护理流程图 评估： ? 评估： ? 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速 初步判断 初步判断 立即通知医生过敏性休克 立即通知医生 过敏性休克 紧急处理： 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 2、平卧或低半卧位；3、保暖； 4、心电监护； 5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 4、应用呼吸兴奋剂； 5、应用血管活性药； 6、应用纠正酸中毒药物。 监测： 监测： 意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图； 4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理； 3、保持营养供给； 4、提供心理支持； 5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 空气栓塞的护理流程图 评估： ? 评估： ? 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； ? 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断 初步判断 空气栓塞 空气栓塞 立即通知医生 立即通知医生 紧急处理： 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道； 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态； 4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。 确认有效医嘱并执行： 1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。 监测： 监测： 生命体征； 2、血氧饱和度； 3、肺部呼吸音； 4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 室速、室颤的护理流程图 评估： 评估： ? 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难； 心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； ? 低血压或血压测不到； ? 意识丧失、抽搐、休克。 ? 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断 初步判断 立即通知医生室速、室颤 立即通知医生 室速、室颤 紧急处理： 紧急处理： 1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： 1、协助进行电复律； 2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、应用镇静药。 监测： 监测： 意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征； 4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。 保持舒适： 保持舒适： 环境安静，减少探视 2、保持大便通畅； 3、严格控制输液速度及输液总量； 4、饮食少量多餐； 5、心理支持。 输液发热反应的护理流程图 评估： 评估： ? 在输