跟骨骨折的治疗(1).ppt

跟骨骨折的治疗 跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视。 跟骨骨折的典型受伤机制为垂直坠落、轴向负荷，距骨向下撞击相对静止的跟骨，距骨下表面半冠状面部分包括距骨外侧突，作用如锲子，造成跟骨骨折。 跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连线形成的夹角。正常为约40° 80年代初以来，随着对跟骨骨折的解剖学、病理解剖学和损伤机制等研究的不断深入,加上内固定器械的不断改进以及CT对跟骨骨折的观察和分类等等，使手术治疗跟骨骨折的疗效得到了显著提高，而受到越来越多学者的重视。跟骨骨折的理想复位，要求达到恢复跟骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；恢复正常的Gissane′s角和Bohler′s角。跟骨骨折内固定材料的设计，不仅要考虑到对大部分跟骨骨折复位后的维持，更要考虑到后关节面和载距突骨折块的理想固定。国外有很多学者为了跟骨的可靠固定设计了很多种类的跟骨固定钢板， ? 骨折的分型 　分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据， 分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折； Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。　　　 Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折 Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。 　CT问世后，Sanders分型得到大多数学者的认可。其通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类。 Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折； Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、 ⅡB、ⅡC三个亚型； Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC； Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。  CT分类的优点及缺点 优点在于可以准确的反映出穿过后关节面的骨折线的位置和数量。 缺点是对骨折的其他重要方面都缺乏描述，即足跟的高度和宽度，内翻-外翻对线及跟骰关节受累情况。在一些情况下，CT扫描不能准确的反映出跟骨后关节面在矢状面的旋转。 为防止出现这种问题，应将CT与X片结合判断。 跟骨骨折的治疗 跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗。 各种方法的适应证150年来一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。 其治疗目的为：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bhler角、Gissane 角及Perie角)，达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。 非手术治疗 　非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。 非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，(如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复)，由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。 手术治疗 Thordarson和Krieger1996年第一次就波及距下关节跟骨骨折的手术与非手术治疗进行了比较，结果显示：手术组的术后平均功能评分达到867，而非手术组的仅有550；距下关节活动度手术组为20°，? 非手术组为17，但在最大活动限度伴疼痛的比率上，非手术组达到了100％，而手术组的仅为25％，随着对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，目前认为此类骨折尤其是波及距下关节的骨折采用手术处理更为妥当。手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定(ORIF)及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实 撬拨复位加骨圆针固定 撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折及某些关节压缩型骨折，这种方法操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，由于固定很不牢固，术后须用石膏托外固定。 ? 外固定支架 外固定支架适用于