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抗菌药物合理联合应用 淮北市人民医院药剂科 任心慈 主要内容: 一、抗菌药物联合应用目的 二、抗菌药物联合应用参考指征 三、抗菌药物联合应用原则 四、临床常见不合理联用现象分析 五、抗菌药物联合应用几点注意 一、抗菌药物联合应用目的 1.发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效， 2．延缓或减少耐药性的产生， 3. 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）。 4. 对混合感染或不能作细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围。 　　临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。 二、抗菌药物联合应用参考指征 １、病原体不明的严重感染。 ２、单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌株感染，特别是医院感染。 ３、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减小不良反应。 ４、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。 三、抗菌药物联合应用原则 １、联合用药的相互作用评价指标 ①无关作用：指联合后总作用不超过用药中较强者。 　　（１＋１≤１） ②相加作用：指联合后总作用等于两者相加总和。 　　（１＋１＝２） ③协同作用：指联合后总作用超过两药单独用作用之和。 　　（１＋１＞２） ④拮抗作用：指联合后总作用因相互发生抵消而减弱。 　　（１＋１＜１） ２、抗菌药物分类（按作用性质）： Ⅰ、繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类（青、头孢）、万古、 Ⅱ、静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类、喹诺酮类 (对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用)、利福霉素； Ⅲ、速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类、林可霉素类等 ； Ⅳ、慢效抑菌剂，如磺胺类 Ⅰ+Ⅱ联合应用：一般为协同作用，(如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为β-内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。) Ⅲ+Ⅳ联合应用：一般为相加作用; Ⅱ+Ⅲ可获得相加或协同作用; Ⅰ+Ⅲ一般多表现为无关作用或拮抗作用，比如青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。这是因为繁殖期杀菌剂，对处于繁殖期的细菌作用最强，而快速抑菌剂，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们联用，则可导致快速杀菌性抗生素“无菌可杀”，无形中削弱了杀菌能力。 Ⅳ对Ⅰ的作用一般为无关作用。 3、临床治疗要求: ①联合应用应达到“协同或相加作用”, 要完全避免出现“拮抗作用或无关作用” ②抗菌谱应尽量广：减少抗菌谱的交叉，应互相补充 ③联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性，另一种也不宜为病原菌对之呈高度耐药者 ④病原菌对两者尽量无交叉耐药性 ⑤两者具有相似的药物动力学特征，即吸收、分布、代谢、排泄过程差别不应太大 四、临床常见不合理联用现象分析 1、 β-内酰胺类＋克林霉素； 分析：β-内酰胺类（青、头孢）为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。前者对处于繁殖期的细菌作用最强，而后者可快速抑制敏感细菌的繁殖，两者联用，可导致前者“无菌可杀”，无形中削弱了杀菌能力。 2、氯霉素类、大环内脂类＋林可霉素类（洁、克林） 分析：三者作用机制相似，均竞争细菌同一靶位50S亚基，而出现竞争性拮抗作用。 3、β-内酰胺类抗菌药物之间的联合应用： 分析：同代之间存在竞争性拮抗、交叉过敏，因此忌联合应用。 * * *