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218例重症瓣膜置换术中体外循环管理分析 　　【摘要】目的 总结218例重症瓣膜置换术体外循环（CPB）管理。方法 常规CPB方法。218例全部采用中度低温，中度血液稀释，部分病例术中血色素偏低，给予术中超滤，全部病例采用含血冷灌注液进行心肌保护。结果 218例CPB总时间57~138min,升主动脉阻断时间34~85min，死亡3例。结论 对重症瓣膜病患者，要充分做好术前准备，选择膜肺氧合器，合理的血液稀释，并做好术中心肌保护及复跳后平稳过渡停止CPB。　　【关键词】体外循环（CPB） 心脏瓣膜疾病 心脏手术　　重症心脏瓣膜病，其心脏的病理改变已发展到相当严重的阶段，反复出现心力衰竭，导致多脏器功能不全，全身代谢功能障碍，内分泌紊乱，内科治疗只能暂时减轻症状，根本的治疗方法是采取瓣膜置换术，现将本组218例重症瓣膜置换术中体外循环管理分析如下：　　1 临床资料　　一般资料 本组218例，其中男性86例，女性132例，年龄34-72岁，体重40-78kg。其中重度二闭29例，重度主窄54例，重度二闭+中度二窄66例，中度主闭+中度二闭49例，二尖瓣置换术后机械瓣功能障碍7例。其中合并重度三闭13例。均行瓣膜置换术治疗，13例行二尖瓣膜置换术+三尖瓣成形术，7例再次二尖瓣置换术，51例行双瓣置换术，53例行主动脉瓣置换术，94例行二尖瓣置换术。　　体外循环方法 采用Jcstra-20心肺机及进口膜肺和国产膜肺。常规行主动脉和上、下腔静脉插管。与台上医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松开静脉钳，根据动、静脉压，储血器内液面情况及心脏充盈度而调整合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，开始血液降温，而后阻断上、下腔静脉和升主动脉。阻断升主动脉时，先降低灌注流量，使心脏在低负荷状态下停搏，进入完全心脏转流。　　预充方法 本组采用以复方林格氏液为主，白蛋白、血定安、硫酸镁、抗菌素等，对于血色素偏高的患者，在体外循环转流前，先从静脉放血。　　2 结果　　　　本组218例体外循环时间57-138min，升主动脉阻断时间34-85min，开放升主动脉后，心脏自动复跳，218例中电击除颤5例，术后死亡3例，死亡原因都与体外循环无关。　　3 讨论　　　　 心肌保护 良好的心肌保护是手术的基础，降低温度减少心肌氧耗，增加缺血耐受性，心脏降温至15℃或更低，心脏保护效果更佳，预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之前维持较低的钙浓度。开放升主动脉前，鼻咽温度大于30℃，动脉压大于60mmHg，调整血气电解质在正常范围。218例患者全部采用1:4冷血灌注，含血停跳液含有血红蛋白，可在心脏停跳期间提供氧，有利于心脏自动复苏，同时要做好心房吸引，降低左心室内压和张力，从而减少心室作功，降低心肌氧和能量的消耗。　　 血液稀释 合理的血液稀释，减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性传染病及大量输血所导致的并发症，减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中血液丢失；减少血液细胞和凝血因子的激活消耗；降低全血粘稠度，改善血液流变学性质，进而改善细胞微循环。对于稀释后血色素偏高者，采取转流前先放血，放血量根据具体情况而定，对于术中血色素偏低者，可加入适量的库血和超滤。　　 在开放升主动脉后，体外循环并行阶段，也是非常重要的。密切注意观察血压、中心静脉压、左房压等情况。不能过于主动减少灌注流量和调节静脉引流量，避免还血过快，造成心脏过于膨胀和心肌的牵拉损伤，停机时要先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，接着降低动脉泵流量，要在监测中心静脉压、动脉压和左房压下进行，同时注意心脏外观等变化趋势，而逐渐还血至维持满意的血流动力学指标。当流量降于全流量的25%以下时，血流动力学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机。