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食品分析用國立中興大學農業暨自然資源學院 食品分析用 土壤調查試驗中心化學實驗室委託分析申請表 收件日期： 樣品編號： □收樣□退樣，原因：□重量不足□其他： 以上欄位由本中心填寫，以下欄位請依檢驗需求填寫 申請單位資訊 委託單位 付款單位資訊 發票抬頭 申請人 統一編號 電 話 □同申請單位(勾選此欄以下免填) □與申請單位不同(請詳填以下欄位) 傳 真 聯絡人 電子信箱 電話 委託單位 聯絡地址 發票地址 報告抬頭與 寄送地址 □同委託單位聯絡地址□同發票地址□其他(請另填以下資訊) 其他報告抬頭單位： 電話： 地址： 傳真： 報告領取方式 □自取 □普掛 處理等級 □普通件 □急件 (檢驗費用為1.5倍) (請參考各項目的工作天數) 報告份數 □一份 □加印 份 (每份20元) 其它備註 樣品資訊及檢測項目請續填下欄，不同樣品請分開填寫以下資訊，如不敷使用請自行複印。 樣品名稱 保存方式 (此欄由本中心填寫) 備註 □常溫 □4℃冷藏 □冷凍 ◎收到狀態：□常溫 □冷藏 □冷凍 樣品編號 樣品重量 (g) 重金屬元素分析(衛福部公告方法) 普通件10工作天、急件7工作天 (□含容器□不含容器) □符合□不符合 □砷 □汞 □鎘 □鉻 □銅 □鎳 □鉛 □鋅 □其他：________________ 農藥殘留(衛福部公告方法) 普通件7工作天、急件3工作天 (□含容器□不含容器) □符合□不符合 □多重殘留373項 □多重殘留374項 (含二硫代胺基甲酸鹽類) 微生物(衛福部公告方法) 以下為檢測單一項目之時程，若委託兩項以上，則以最高工作天數為基準。 (□含容器□不含容器) □符合□不符合 □生菌數 □大腸桿菌群 □大腸桿菌 □黴菌與酵母菌 普通件6工作天、急件4工作天 普通件10工作天、急件7工作天 合計金額 發票號碼 食品委託分析注意事項 食品重金屬及農藥殘留分析送檢樣品需求為一般蔬果至少需600克(1斤)以上、乾燥樣品300克以上、茶150克(4兩)、液態樣品200毫升以上；微生物分析送檢樣品重量需求為固體(含凝態)150克以上、液體樣品150毫升以上，其它特殊樣品請來電詢問。送檢之樣品若低於上述規定不符合者，本中心不予受理。 若送檢樣品數量較多，請先來電確認日程；如遇特殊情形(例如：限於設備或方法非期限內所能完成，或有危險性、或樣品數較多等其他特殊原因)，經本中心說明後，得不予受理。 送檢樣品如需執行兩個以上(例如：重金屬和農藥殘留)之檢驗項目，請提供兩個以上的完整包裝。 若檢測兩項以上之微生物項目，普件之工作時程則以最高工作天數為基準(例如：同時檢測生菌數和大腸桿菌，則普件為10工作天、急件為7工作天)。 測試樣品會依檢驗需求造成損毀或破壞，檢驗完成並出具報告30日曆天後，依本中心規定處置樣品，若須退還樣品，請備註說明(樣品若需寄回請另附郵資100元)。 提出申請急件處理，請於委託檢驗前來電洽詢，惟需加收檢驗費用(普通件價錢之1.5倍)。 分析項目取消或更改，請於收件後次一工作日結束前提出，延遲通知者，酌收分析項目費用的一半。 申請人需確已受委託單位及其相關交易廠商之委託送測此案，應保證所提供資料之真實性及正確性，如有不實之情形，申請人應承擔相關法律責任。 若有特殊分析項目，可能由外包實驗室執行。 檢驗方法如無特別指定，依本中心之檢驗方法檢測。 以上確認後，請申請人簽名：_________________