跟骨骨折的手术治疗-俞光荣.ppt

复位有四个步骤 第一步：骨折块间张开骨折端和消除摩擦。在后跟部（经克氏针）和前足增加内翻应力，使移位的关节面骨折块引起外侧移位 第二步：使骨折端向上成角。将两个拇指放在脚跟的足底部，接近跟骨中部骨折平面，一只手放在第一根克氏针上，另一只手放在前足上。在同时向跖侧加压前脚时以及向远侧推拉克氏针撬起骨折块前部时，两个拇指起到支点作用 第三步：在克氏针上加外翻力，使移位的后关节面骨折块向内复位到完整的载距突或后关节面的内侧部分。这些复位情况需要在跟骨侧位和Broden位X线透视证实。如果经透视证实复位良好，将第二根克氏针钻入超过骨折部位而起到维持复位的作用。测量导针的深度，沿导针钻入空心螺钉 。 空心螺钉不能够穿过跟骰关节，而史氏针可以固定到骰骨上。复位用的史氏针已弯屈，需更换一根史氏针或空心螺钉 第四步：复位者用手掌挤压后跟，压紧跟骨外侧壁。挤压跟部，应用棉花槌样的工具或压迫装置，有助于跟骨宽度的复位。在跟骨外侧壁挤压时，可以感到明显的捻发音 应用经皮复位内固定方法来恢复跟骨的高度、宽度、和小关节面的复位，尽管复位不一定能理想的复位，但其疗效要优于非手术方法的复位和固定 跟骨撬拨1 跟骨撬拨2 经皮撬拨的术后处理 术后不需要夹板或石膏固定，病人清醒后，应尽早进行踝关节、距下关节和中足关节的活动。 如果局部有感染症状，空心螺钉可以拔除，但克氏针可保留到术后8周拔除。 克氏针针眼有渗出，一根克氏针可在术后4周拔除，另一根至少要保留至术后6周才拔除，在此期间口服抗生素 负重需待X线证实骨折完全愈合后才开始 四，早期距下关节融合术 体位： 患者侧卧位，其它类同跟骨切开复位内固定和经皮撬拨复位内固定的处理。 关节融合与内固定： 切口：跟骨外侧延长的“L”型切口 骨折块复位：按跟骨骨折切开复位方法，逐步地对骨折进行复位，恢复跟骨的高度、宽度 固定：用3.5mm螺钉和1块或几块“H”型钢板固定。 根据距下关节软骨面丧失和骨折的粉碎程度决定是否融合 距下关节融合 常规地应用自体髂骨植骨，如后关节面严重损伤，切取相应大小三角形髂骨块填充到骨质缺损处。如骨折不严重，仅应用松质骨植骨。跗骨窦中都需植入填塞松质骨 距骨下关节软骨面的去除，应用弯凿子和高速磨头，磨至骨面出血 跗骨窦内相应的距骨颈和跟骨表面软骨要认真去除 固定 用1根2mm直径的导针从跟后跖侧朝向足背前侧，穿过距跟关节插入 透视下，用一枚7mm直径的空心螺钉沿着导针钻入固定距下关节。如果应用了一块三角形髂骨块植入，导针直接穿过该骨块。不用压缩螺钉，也不加压 距下关节融合不是主要依靠加压，广泛出血的松质骨面有利于距下关节面的骨性融合。不需两根螺钉控制骨块旋转 创口置负压引流管后缝合切口 后侧石膏托固定，静脉内应用预防性头孢菌素至引流管拔除后24小时 距下关节融合 术后处理 创口清洁干燥术后2周拆除缝线，改用夹板保护，开始患肢足和踝关节的早期活动 根据骨折程度、骨愈合的X线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计决定行走的时间和方式 术后观察 检查足背屈、跖屈的活动范围 后足的稳定性和活动度 整个足的外形 患足负重情况下作前后位、侧位和轴位X线检查，并观察8项指标 跟距高、骰底距、舟底距、距骨与第一跖骨夹角（前后位和侧位）、跟骨倾斜角、跟距角、距骨倾斜角 固定的关键点 跟骨 粗隆 载距突 跟骨前部或骰骨 充分牵引跟骨结节的重要性 A B C A B C 载距突是固定后关节面最可靠的支点 A, B, C三个基本固定点 载距突 创口关闭 盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟 充分止血后创口内注入庆大霉素16单位 在创口两端可酌情置入1～2条皮片引流 缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，避免缝上腓肠皮神经 创口加压包扎24h 术后处理 术后常规应用抗生素7～10天 术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强 术后48～72小时拔除引流物 完全负重需术后2～3个月 外侧切口的评价 优点 多数跟骨骨折损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定 切口解剖简单、操作容易和显露方便 缺点 切口的并发症发生率较高 内侧柱损伤难以显露和复位 跟骨内侧入路 适应证 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂 载距突有移位的骨折 内侧柱损伤 体位 患者仰卧在向患侧倾斜的手术台上，屈膝和外展髋关节。踝关节屈曲90度 内侧切口的种类 Johnson：内踝与跟腱之间作垂直切口 Stephenson：内踝下后方的斜切口 Zwipp：采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线间作横切口长约12cm Burdeaux设计在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm