宫崎高龄者等居宅介护住宅改修补助事业实施要纲.DOCVIP

（様式第１号） 　　年　　月　　日 宮崎市長　殿 住　　所 氏　　名　　　　 　　　　　　? 電話番号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申出書 介護保険に係る住宅改修を行いたく、関係書類を添付のうえ申し出ます。 添付書類 １　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修が必要な理由書 ２　見積り書 ３　図面 ４　施行前写真 ５　改修する住宅が所有者以外の場合は、承諾書（家屋所有者の押印してあるもの） 　　年　　月　　日　 住宅改修の承諾についてのお願い （賃貸人又は住所の所有者） 　住　所 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（賃借人又は同居家族） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　私が賃借（同居）している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申出書」「補助金等交付申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。 記 （１）住　所 名 　 称 所 在 地 住戸番号 （２）住宅改修の概要 箇所?部位 内　　容 承　　諾　　書 　上記について、承諾いたします。 　（なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（賃貸人又は住宅の所有者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? [注] 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に２通提出してください。賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管してください。 （１）の欄は契約書頭書を参考にして記載してください。 承諾に当たっての確認事項などがあれば、「（なお、」の後に記載してください。 （介護保険要介護認定申請中で住宅改修をされる方用） 　　年　　月　　日　 承　諾　書 　宮崎市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住宅改修をされる方） 住　　所 氏　　名　　　　 　　　　　　? 　私は、介護保険要介護?要支援認定の申請中ですが、認定結果が出ておりません。 　しかし、緊急に住宅改修する必要があります。 　もし、介護保険要介護?要支援認定において自立と判定された場合は、住宅改修費の全額を自己負担することを承諾いたします。 　　年　　月　　日 宮崎市長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修に係る申請変更申出書 　　年　　月　　日付け宮介第　　号　　で工事着工の承諾を受けました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修について下記のとおり計画を変更したいので、関係書類を添えて申し出ます。 記 　１　変更の内容 　２　変更の理由 　３　添付書類　（該当書類に○をつける） 　　１．見積書 　　２．図面（平面図?立体図）　　 ３．住宅改修施工前の写真 　　４．カタログ 　　５．住宅改修が必要な理由書 理由書の有無（　有 ? 無　） 介護支援専門員氏名 　　　　　　　　　　　　eq \o\ac(○,印) 　　年　　月　　日 　宮 崎 市 長 殿 住　　所　 氏　　名　　　　　　　　　　　　?電話番号　　　　　　　　 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修及び 宮崎市高齢者等居宅介護住宅改修補助事業に係る申請取下げ申出書 　　　　　　年　　月　　日に提出した下記の住宅改修の申請を取下げます。 　　　※取下げる書類に○をつける。 　　　　１　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申出書 　　　　２　宮崎市高齢者等居宅介護住宅改修補助事業補助金等交付申請書 　　　理　由： （様式第３号） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 フリガナ 保険者番号 ４ ５ ２ ０ １ １ 被保険者氏名 被保険者番号 ０ ０ 生年月日 明?大?昭　　　年　　月　　日 住　　　所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 住宅の所有者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　　　　　　） 改修の内容 箇所及び規模 業者名 着工日 　　　　年　　月　　日 完成日 　　　　年　　月　　日 改修費用 　　　　　　　　円 宮崎市長　殿 　　 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。